腹腔镜与开腹TEM治疗直肠癌的疗效探讨

袁野

直肠癌是人类常见的消化系统恶性肿瘤，其发生率较高，流行病需资料显示，直肠癌在发达国家发病率及死亡率位居恶性肿瘤的第二位，仅次于肺癌[1]。近年来，我国结直肠癌的发病率也出现逐年升高的趋势，这可能与我国居民的饮食方式西化有关，在许多大中城市其发病率已接近西方国家水平。早期结直肠癌已手术治疗为主疗效较好。目前临床对其治疗的目的为:根除癌肿，保留排便及性功能，提高远期生存率。近年来随着医疗技术的和手术器械的的发展，腹腔镜技术得到了广泛应用。腹腔镜治疗直肠癌有着创伤小、恢复快、出血少等优点，但其远期疗效是否优于开腹手术一直存在争议，因此，本研究对腹腔镜TEM与开腹TEM进行了比较，以期为临床工作提供一定的参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2006年1月至2010年3月收治的直肠癌患者136例，采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组各68例。所有患者均由同一医疗组进行手术。研究组中男32例，女36例，年龄31～66岁，平均(40.2±1.5)岁，肿瘤TNM分期，Ⅰ期15例，Ⅱ期18例，Ⅲ期35例。病理分型，高分化癌30例，中分化癌25例，低分化癌13例。对照组中男33例，女35例，年龄30～67岁，平均(40.5±3.1)岁，肿瘤TNM分期，Ⅰ期17例，Ⅱ期19例，Ⅲ期32例。病理分型，高分化癌32例，中分化癌21例，低分化癌15例。两组在性别、年龄、肿瘤分期以及病理分型方面经统计学分析，差别我统计学意义(P＞0.05)，两组患者具有可比性。

1.2 方法 所有患者常规手术前准备。对照组使用开腹方式进行手术;研究组取截石位，以脐为中心作切口，置入导管后建立气腹，气腹压维持在1.33～1.60 kPa。所有患者均行TEM，系膜血管高位根部结扎，以减少对瘤体的挤压，切除肿瘤远近端肠管、清除系膜淋巴结、完整切除直肠系膜等。术后常规治疗，Ⅲ期患者术后全部接受了化疗或放疗。观察两组的出血量，住院时间，伤口感染，术后排气时间，出院后对患者进行随访，对比两组的两年生存率。

1.3 统计学方法 患者年龄、术中出血量、术后排气时间等计量资料采用均数±标准差表示(±s)，组间比较采用两样本均数t检验;性别比例、肿瘤分期比例等计数资料采用率表示，组间比较采用卡方检验(χ2)，所有统计分析采用 STATA10.0统计软件完成。双侧P＜0.05认为两组间差异有统计学意义。

2 结果

两组均顺利完成手术，无围手术期死亡病例，随访时间均在2年以上。研究组的出血量为(87.2±12.3)ml，术后排气时间为(23。2±11.1)h，住院时间为(8.6±1.5)d，术后切口感染3例，发生率为4.4%;对照组出血量为(121.6±36.5)ml，术后排气时间为(35.3±16.3)h，住院时间为(11.2±2.8)d，切口感染12例，发生率为17.6%。两组各结果相比，差别均具有统计学意义(P＜0.05)。研究组两年后存活61例，两年生存率为89.71%;对照组存活63例，两年生存率为92.85%。两组比较差别无统计学意义(P＞0.05)(具体见表1)。

表1 两组手术情况及随访情况对比

3 讨论

TEM是低位直肠癌根治术的治疗原则，其作为直肠癌根治术的金标准[2]，既能完整的切除直肠周围的脂肪及淋巴组织，又能保护盆腔内神经功能不受影响，可以显著改善患者术后的肠道功能，提供患者生活质量。TME手术原则为:①医生在直视下进行操作，能在骶前间隙中对癌肿及周围组织进行锐性分离，有助于对筋膜及脏层进行保护。②癌肿远端系膜应切除在5 cm以上，中、低位直肠癌应完全切除远端系膜。③直肠近端系膜在距离腹主动脉约1 cm处完全切断，达到完全切除系膜的目的。使用腹腔镜行TEM能沿着骨盆筋膜在脏层与壁层的缝隙内手术能够完整的切除直肠的系膜，将癌肿及其侵润的组织最大限度的去除，从而减少复发的可能性，能最大限度的保留肛门，减少术中对自主神经的伤害，避免术后引起排尿困难、性功能障碍等后遗症的出现，提高了患者的生活质量。腹腔镜在遵循TME原则下，为直肠癌根治术提供了更微创的方法，腹腔镜TEM具有以下特点:①其属于超声治疗，对组织进行钝性切割，止血效果较理想，有利于术者对解剖层次的观察。②能将手术部位准确的放大，可多方位的观察到出现病变的组织。③通过器械进行操作，对肿瘤不接触。相对开腹TME，腹腔镜TEM具有创伤小、胃肠道反应少，疼痛轻、恢复时间快等优点[3，4]。在直肠癌的治疗中遵循TME的原则，能显著降低直肠癌存活患者癌肿复发或扩散的可能，提高生存患者的生活质量。

本研究比较了腹腔镜下与开腹手术TEM的近期和远期疗效，研究结果发现，腹腔镜下TEM的出血量较少、术后排气较早、住院时间较短、术后切口感染率较低(P＜0.05)，近期疗效明显好于开腹TEM组，且远期疗效两组患者2年生存率无明显差别。结果说明腹腹腔镜TEM是中低位直肠癌治疗的较为理想的手术方法，其在达到开腹手术治疗效果的同时，一定程度的减轻了患者的痛苦，缩短了患者的恢复时间。

[1]Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics.CA Cancer J Clin，2011，61(2):69-90．

[2]Staudacher C，Vignali A，Saverio DP，et al.Laparoscopicv vs open total mesorectal excision in umelected patients with rectal cancer:impact on early outcome.Dis Colon Rectum，2007，50(9):1324-1331．

[3]Fleshman J，Sargent DJ，Green E，et al.Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-yeardata form the COST Study Group trial.Ann Surg，2007，264(4):655-662．

[4]Jayne DG，Thorpe HC，Copeland J，et al.Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer.Br J Surg，2010，97(11):1638-1645．