中西医结合康复护理早期干预对脑损伤后患者单侧空间忽略的疗效观察

吴樱英，朱乐英，骆丽玲，郭秀容

（广东省中医院，广东 广州 510304）

单侧视觉空间忽略（unilateral spatial neglect，USN）是在脑损伤后经常出现的一种认知功能障碍［1］，主要是由于大脑半球的病变所导致空间感知能力的下降［2］，是患者对于来自大脑病损半球对侧的刺激没有反应，表现为视觉、听觉、运动及躯体等方面的忽略。它并不是一个单一的障碍，而是一系列症候群的复合体，它是脑损伤后常见的并发症之一。1918年首先由G Holmes 提出，但直到1941年R Braim 详细报导了3个病例才引起学者的兴趣，近年已成为神经心理学及康复医学界关注的课题。USN 在国外又称为半侧忽略综合征（unilateral neglect syndrome），常认为是神经心理学疾病的一种，表现在日常生活活动方面，如阅读、绘画、穿衣及吃饭等各方面［3］。它不但影响患者的感觉、运动、认知及日常生活活动，还涉及到精神、心理活动，甚至发生意外，例如坠床、摔倒及碰撞等，是长期影响康复疗效的主要预后因素［4］。因此对其进行评价与治疗是十分重要的。护士作为康复治疗小组的成员之一，在临床护理工作中应密切关注患者的日常生活行为，尽早发现并纠正其忽略行为，能有效提高患者的日常生活活动能力。目前我科对脑损伤左侧偏瘫中伴USN 患者进行早期康复护理干预，取得一定的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病源全部来自我院康复科2007年1月—2010年4月入住的脑损伤患者，总共150例。病例纳入标准：①符合全国第四次脑血管病学术会议通过的脑损伤诊断标准［5］，并经头颅CT 或MRI检查确诊；②病情稳定，神志清楚；③左侧肢体功能障碍；④病程＜3个月；⑤年龄＜80岁，并排除大脑双侧损害、失语、检查治疗不合作及严重认知障碍。对这150例患者进行USN 评价，采用直线二等分线段、数字划销、填写表盘内时间方法。其中不同时间2次相同检查阳性即为有忽略。共检出忽略患者70例，其中男41例，女29例；其中脑肿瘤4例，脑外伤7例，脑梗死38例，脑出血21例。70例患者中采用忽略程度分级，评出轻度忽略8例，中度忽略11例，重度忽略51例，随机分成对照组和康复护理干预组（康复组）各35例。2组忽略程度比较，差异无显著性（P＞0.05），见表1。

表1 2组治疗前忽略程度比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 由治疗医师对患者进行一对一的基于Bobath 技 术的康 复，40 min／次，1次／d，5次／周，1个月为1个疗程，并配合针灸、按摩、理疗。治疗康复护士在病房内指导患者进行日常生活活动能力训练。

1.2.2 康复组 在以上常规康复治疗基础上加强以下纠正USN的康复干预，具体如下：

1.2.2.1 心理疏导 让患者及其家属充分了解单侧忽略对日常生活、安全问题及康复治疗效果的影响，以使患者及家属能够充分配合治疗，并列举成功病例，增强患者战胜疾病的信心，从而积极配合康复护士的训练。每天晨间护理1次，每次约10 min，周日休息1次，连做1个月。

1.2.2.2 中药舒筋活络洗剂沐足 舒筋活络洗剂由我院制剂中心提供，主要成分：黄芪、当归、党参、桃仁、红花、川芎、苏木、桑枝、伸筋草、鸡血藤、木瓜、威灵仙、丹参、马钱子等，有“舒筋活络，促进肢体循环”作用。将1 包药倒入3000 mL 开水后冷却到40℃左右，浸沐双足，每次沐足30 min，1次／d，周日休息1次，治疗1个月。

1.2.2.3 艾灸 选穴：百会、足三里、涌泉，从上往下灸，每日1次，每穴位10 min，1次／d，周日休息1次，治疗1个月。

1.2.2.4 视觉扫描练习 在桌面宽度上放上硬币，让患者逐一拾起；进行画图填色、拼图等；将数字卡片陈列在前方，让患者由右至左地读出数字，读正确后，将顺序打乱并全移到左侧，再让患者读；让患者除去几行字母中指定的字母，删漏时让其大声读出漏下的字母并再进行删除，阅读时应在忽略侧做彩色的标记或用手指指点结合视觉暗示。每日1次，周日休息1次，连做1个月。

1.2.2.5 单眼遮蔽 采用护目镜遮盖存在左侧忽略患者的右眼，进而提高患者对左侧物体的注意程度，迫使患者将视线转向左侧。其原理可能是由于右眼的遮盖减弱了左上丘核团对于右上丘核团的抑制作用。每日1次，周日休息1次，连做1个月。

1.2.2.6 日常生活活动能力训练 嘱患者保持正确坐姿，纠正其躯干向患侧或向后倾斜，预防摔倒。卧位时要保持正确的良肢位，向健侧翻身时鼓励患者用病侧上肢或下肢向前探，若其没有足够的运动功能去完成此项动作，可让其利用健手帮助患手。运用姿势镜去进行床边坐位、站立、坐站转移、驱动轮椅及步行等训练。转移、驱动轮椅时有患侧倾斜者须及时提醒并纠正以避免跌倒，做起立及步行训练时应佩戴腰带防止跌倒。穿衣、修饰例如洗脸、刮胡须等时使用姿势镜，在进食时提醒患者勿忘吃患侧的食物。保持每日都训练，坚持1个月。

1.2.2.7 日常护理 在日常生活中从忽略侧给予各种视听刺激，使忽略侧对着房间入口处，床头柜、电视机应偏向忽略侧，医护人员应站在患者忽略侧向其打招呼或交谈，但生活用品、电视机等放在忽略侧时需令陪护照顾的家属不断询问并提示患者它们的摆放位置，在忽略侧的轮椅手柄和足踏上作彩色标记，以增强其关注水平。平时吃饭、饮水及与患者交谈时均在忽略侧。当直接给予忽略侧刺激，患者仍向右看时，则需要先从右侧给予刺激再逐渐转移到左侧，即健侧→忽略侧。

1.2.2.8 增强忽略侧的感觉刺激输入 浅感觉刺激：在患者的注视下对其忽略侧肢体的皮肤进行冷觉、热觉、触觉的刺激，如用不同温度的毛巾先后敷于患侧，让其用健手对患侧肢体进行抚摸、摩擦并说出所接触部位的名称。深感觉刺激：在患者的注视下被动活动其忽略侧肢体，待有一定肌力时进行相应的主动活动；尽早地进行站立训练及倾斜床站立，使患者可以重获垂直感及对抗重力，促进患侧的本体感觉的输入。每日1次，周日休息1次，连做1个月。

1.2.2.9 健康宣教 将上述方法告知患者家属或陪护人员以协助实施，并让他们在日常生活中时常提醒患者，提高对患侧的关注程度。

1.3 统计学处理 疗程结束后，统计学分析采用SPSS13.0 软件。所有采集的资料为计数资料，采用χ2检验，设置显著性水平P＜0.05（双侧检验）。

2 结 果

2.1 疗效评定标准［3］对USN 评价采用的是直线二等分法、数字划销及填写表盘内时间方法，以上任意1项阳性即为存在忽略。并参照石合氏报道的方法来确定忽略严重程度：上述各试验均阴性者为无忽略；仅有l项阳性者为轻度忽略，有2项阳性者为中度忽略，3项均阳性者为重度忽略。2组患者治疗前后均进行二等分线段、数字划销及填写表盘内时间等检测。2次评定由同一位专职护士在患者入院后第2 天及治疗后1个月后分别进行。治疗后对2组患者进行综合疗效判断，痊愈：无忽略；显效：3项阳性试验均改善；好转：1项或2项改善；无效：无任何1项改善。

2.2 2组治疗前后忽略程度比较 2组在进行训练1月后，由专职护士进行评定，结果显示：经过治疗后，康复组的忽略程度明显于轻于对照组，康复组的无忽略人数为23 人，占65.7%，而对照组的无忽略人数为10 人，仅占28.6%。2组差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。经Wilcoxon 秩和检验，治疗前2组忽略程度无统计学意义，治疗后2组忽略程度有统计学意义（P＜0.01）。

表2 2组治疗前后忽略程度比较

2.3 2组综合疗效比较 见表3。表3 显示：康复组的综合疗效优于常规组，经Wilcoxon 秩和检验，P＜0.01。见表3。

表3 2组综合疗效比较

3 讨论

单侧空间忽略一般指患者脑损伤后对侧空间刺激不能注意、报告、表征的一系列临床综合征［7］，主要以视觉忽略形式表现，对于身体一侧的事物（大多是左侧视野中的事物）不注意［4，6］。在过去很长一段时间内，对USN的康复治疗未能引起治疗者足够重视，认为颅脑损伤后导致USN的患者能自然恢复。但在近10 a 中此观点发生了改变，大量临床观察显示：忽略视象在一定程度上是可逆的。同时，中医认识“脑损伤后，气血不通则为偏估”，而中医特色护理项目如沐足、艾灸等，能温通经络，调和阴阳，活血化瘀，促进血液运行，能大大改善患者康复疗效。因此尽早发现并及时介入中西医康复护理治疗USN，对患者康复疗效的提高及预后的改善大有裨益［8］，同时可防止一些不必要的意外发生，并对缩短住院时间、减轻患者家庭经济负担均有十分重要的意义。虽然USN 会影响偏瘫患者的功能预后，但只要能够在早期进行积极的纠正治疗，可能获得较为满意的疗效。在单侧空间忽略的恢复过程中，对疾病知识的缺乏是最大的阻碍因素，故应在提高患者主动性的基础上，让其对自己功能障碍充分认识是非常重要的。因此康复治疗第一步应该是心理疏导、健康教育。康复护理应该从急性期便开始，使患者逐渐意识到患侧肢体的存在，让其知道并主动去纠正存在问题。同时，康复护理最重要的措施是强化患侧，其原理是由于患者没有根本性的感觉损伤，当注意力被转移至忽略侧时就可能会对外界的刺激做出反应。护士将康复护理干预贯穿于日常生活护理中，通过重复多次地练习与日常生活有密切关系的活动，使患者逐渐意识到忽略侧肢体的存在。

本研究显示：通过中西医结合康复护理的早期介入，如健康教育、日常生活指导及护理、艾灸、浴足、感觉整合训练、视觉扫描及心理护理等干预后，能够明显改善脑损伤后导致的单侧视觉空间忽略的忽略程度（P＜0.05）。特别是艾灸、中药浴足等治疗手段的采用，一方面有中医特色，患者易于接受；同时又有新鲜感，而且又是很好的深浅感觉综合刺激，对于增加信息输入，改善患侧忽略，具有较好的效果。

目前单侧空间忽略的康复护理仍是一项长期而又艰巨的任务，尽早发现、认识单侧空间忽略的存在，并制定相应医疗、护理、家属共同参与的可行的中西医结合康复护理方案，同时鼓励患者积极主动地配合康复训练，对脑损伤患者ADL 能力的恢复及预后具有十分重要的临床意义。

［1］王茂斌.康复医学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：93-98.

［2］CLOSET H B，SCHWARTZ M F，GOLDBERG G，et al.Multimodal hemispatial deficits after left hemisphere［J］.Brain，1993，116（3）：527-554.

［3］VALERIE B，ROBIN W，CHRIS G，et al.I limb activation and the rehabilitation of unilateral neglect：evidence of task-specific effects［J］.Neurosis，1999（5）：129-142.

［4］林桦，严庆惠.单侧空间忽略的临床特征及其康复［J］.中华物理医学与康复杂志，2006，28（5）：350-352.

［5］全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点［S］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-381

［6］AZOUVI P，MARCHAL F，SAMUEL C，et al.Functional consequences and awareness of unilateral neglect：study of an evaluation Scale［J］.Neuropsychol Rehabil，1996，6（18）：133-150.

［7］KIM K，KIM J，KU J，et al.A virtual reality assessment and training system for unilateral neglect［J］.Cyberpsychol Behay，2004，7（6）：742-749.

［8］何静杰.半侧空间忽略的评定与康复［J］.中华物理医学与康复杂志，2004，26（7）：440-442.