无创正压通气治疗急性肺水肿的疗效观察

毛晓明

各种病因引起的急性肺水肿是临床常见的急危重症，其发病急危害大，尽早干预治疗，促进肺水肿吸收，纠正低氧血症，对挽救生命减少并发症具有重要意义。近年来随着对急性肺水肿病理生理的深入了解及对机械通气血流动力学变化的研究，无创正压通气作为治疗多种疾病引起的急性呼吸衰竭的一种手段受到越来越多的关注[1]。本文回顾2009年9月～2011年9月我院收治的21例肺水肿患者在常规治疗效果不佳的情况下，使用无创正压通气（NPPV）治疗的情况，现报告如下。

1 资料方法

1.1 一般资料 本组21例急性肺水肿病人中，男15例，女6例，年龄34～72岁，平均（56±4.15）岁。其中心源性肺水肿16例（包括高血压心脏病，急性心肌梗死、风心病、扩张性心肌病等所致），CO中毒肺水肿2例，化学气体中毒至肺炎肺水肿3例，

1.2 病例选入及选择无创正压通气标准 (1）符合急性肺水肿诊断标准；(2）胸部X线摄片提示有肺水肿变现；(3）经常规吸氧，利尿，扩血管，强心等药物治疗，症状不能缓解；(4)辅助检查血氧饱和度小于80%；(5）均为神志清楚患者，自主呼吸存在；(6）血流动力学稳定；(7）有较好的配合无创正压通气的能力。

1.3 无创正压通气均使用双水平气道正压方式（BiPAP方式） 使用BiPAP呼吸机(美国伟康公司生产)辅助通气，选择自主呼吸模式，选择合适面罩，按操作规程连接管道并加温湿化；根据PO2、PCO2水平，调节氧流量(40%～80%)；根据患者通气情况及耐受情况选择吸气相气道压力（IPAP)由8cmH2O逐渐调压15cmH2O，呼气相气道压力(EPAP)由4cmH2O逐渐调6～8cmH2O；设置辅助呼吸频率14～18次／min。全程密切监测患者心率、血压、呼吸等情况，检查动脉血气分析及乳酸情况（人院时和治疗后2～5h各测1次）并记录[2-3]。

1.4 当患者IPAP＜8cmH2O,自主呼吸平稳(18～20次／min)，PaO2＞60mmHg，SpO2＞95%，X射线无肺水肿征象时考虑脱机。当有呼吸肌疲劳表现出包括顽固的渐进性的低氧血症和重度高碳酸血症(PaCO2＞85mmHg)时，或者有昏迷，出现循环不稳定、休克或严重心律失常甚至心脏骤停、呼吸骤停需要心肺复苏时，认为治疗失败予以经气管插管，机械通气。

2 结果

本次回顾的21例急性肺水肿患者中有19例患者的症状改善，表现为肺部啰音减少，各项临床生理参数的好转：呼吸频率减慢，心率降低，氧饱和度上升，血气指标好转，低氧血症明显改善，血乳酸在治疗后有所下降，(P＜0.05)。治疗前后的观察指标比较详见附表。其中2例符合治疗失败标准予以气管插管。见表1。

3 讨论

3.1 无创通气治疗肺水肿的机制分析

本研究提示，通过无创正压通气治疗，患者症状改善，生命体征趋于平稳，相关指标好转，无创正压通气可有效减轻急性肺水肿，提高抢救成功率。分析其治疗机制可能有：①无创正压通气形成胸内正压，使静脉系统回流血量减少，减轻心脏前负荷，从而缓解肺淤血。②胸内正压降低左心室跨壁压，从而降低心脏后负荷，有利于缓解肺淤血。③无创正压通气减少呼吸机做功，降低氧耗量，改善动脉氧饱和度。④无创正压通气吸气时，气道正压增加肺泡内压，减少肺水肿时肺泡毛细血管的液体渗出，减轻肺间质水肿及肺泡水肿，增加潮气量和肺顺应性，改善氧合。⑤呼气末的气道正压(EPAP)使功能残气量增大，防止肺泡和小气道萎陷[4-5]。

表1 无创正压通气前后指标变化比较

3.2 无创通气治疗肺水肿过程中的体会

在无创通气治疗急性肺水肿时，要设置适宜的通气压力以避免高气道压带来的不利后果，根据患者的血流动力学变化，采取适应性调节方式。参数值待患者耐受后逐渐上调，直至达到满意的通气水平或可能耐受的最高通气支持水平。在使用无创正压通气时，要注意使用过程中患者体征、生化指标及呼吸机参数的检测。无创正压通气的不良反应有胃肠胀气、误吸、口鼻咽干燥、排痰障碍、恐惧(幽闭症)等造成患者不耐受（不能耐受无创通气一般指各种原因造成患者使用无创通气的总时间＜30min）。通过临床密切监测、判断疗效、发现治疗过程中的问题并及时处理和调节，可以切实提高疗效。一般来说，应注意以下内容的监护：(1）患者的临床表现：包括患者的状态、意识水平、呼吸频率、心率、血压等；(2）血氧饱和度及动脉血气分析；(3）患者呼吸肌运动情况、人机协调性；(4）呼吸机参数包括潮气量、压力、呼吸频率、吸气时间、漏气量及吸入氧浓度等。

本研究结果表明，早期使用无创正压通气能有效治疗急性肺水肿。尽管无创通气过程中护理难度较大，需要密切观察、检测，但无创通气具有可以反复使用、同步性能较好，相对于有创通气易被患者接受，减少插管并发症等优点，值得临床推广。

[1]中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU学组.无创正压通气临床应用中的几点建议[J].中华结核和呼吸杂志,2002(25):130-134.

[2]宋志芳.现代呼吸机治疗学[M].2版,人民军医出版社,2008:349-356.

[3]中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南[J].中国危重病急救医学,2007(19):67-68.

[4]刘梅.无创正压通气在抢救急性心源性肺水肿中的应用[J].中西医结合心脑血管病杂志,2008(6):235-236.

[5]孙文宇.机械通气辅助治疗急性心肌梗死合并急性肺水肿的临床体会[J].当代医学,2011,17(4):237.