超声造影在眼内肿瘤诊断的应用

2012-08-07杨文利首都眼科大学附属北京同仁医院北京100730

中国医疗器械信息 2012年6期

杨文利首都眼科大学附属北京同仁医院（北京 100730）

眼内肿瘤是一种严重威胁病人视力和生命的疾病，如何准确地诊断？如何早期诊断？对于眼肿瘤的治疗和预后有着极其重要的意义。既往我们应用二维超声诊断眼肿瘤：可以根据病变的形态、边界、内部回声、大小等诊断不同的眼肿瘤；应用彩色多普勒超声诊断眼肿瘤：可以根据病变内的血流分布情况以及血流的特征诊断眼肿瘤。但仍有一部分肿瘤缺乏明确的超声诊断依据，而且前述的超声诊断方法对检查者的依赖性较大，不同经验的检查者对同一病人的诊断结果可能产生较大的分歧。

超声造影检查是一种新的超声诊断方法，它的出现可以说是超声诊断技术又一次革命性的飞跃。目前已经被广泛地应用在腹部、心脏以及乳腺、甲状腺等脏器的疾病诊断。将超声造影用于眼肿瘤的诊断是一项新的突破，为眼肿瘤的超声诊断探索一条新途径。

1.如何理解超声造影在眼部的应用

超声造影检查是一种利用彩色多普勒超声诊断仪进行的诊断方法。检查时将超声造影剂——目前常用的为六氟化硫微泡（商品名:声诺维）经静脉注入病人体内，应用超声诊断仪观察造影剂在病变内的充盈以及消退过程。应用定量的时间——强度分析曲线软件对造影剂在病变内的填充过程进行分析以确定病变的性质。

超声造影与眼底血管造影有何异同？相同点在于两者都是应用造影剂将眼的血管显示得更加清晰。眼底荧光血管造影利用蓝光去激发荧光素钠，通过在眼底相机内所置的特殊滤光片使胶片曝光，记录眼底血管在不同的循环时期循环情况。超声造影利用造影剂内的微泡气体运动速度快的特点，提高了超声显示眼部血管的能力，实时记录注射造影剂后的眼局部的血流灌注情况。不同之处在于不论是荧光血管造影还是脉络膜血管造影，研究的对象是眼底的视网膜和脉络膜血管，以及眼内病变上的血管的显影情况；超声造影显示的是不同的切面上肿瘤内的血管的充盈情况。两者之间最大的区别在于超声造影不受屈光间质清晰程度的影响。

超声造影与CT、MR增强有何不同？超声造影与CT、MR的增强扫描有异曲同工之处，都是应用造影剂将病变得以更加清晰的显示；都可以对病变组织内的造影剂浓度进行时间——强度曲线分析。不同之处在于3种检查方法用的造影剂不同，CT、MR所应用的造影剂因含有碘而有产生过敏反应的危险；超声造影剂的主要成分为SF6，且经呼吸系统代谢，因此发生过敏反应的几率低而且不增加肾脏的负担。

（1）超声造影在良、恶性肿瘤诊断及鉴别诊断的应用

既往我们应用彩色多普勒超声诊断眼内肿瘤取得一定的经验，但是受到仪器和肿瘤生长位置的限制，当肿瘤内的血管与多普勒方向垂直时可以因仪器的条件限制导致血流信号缺失，导致诊断的假阴性，如果没有相应的诊断经验可能导致误诊。超声造影剂通过造影剂微泡与介质的接触面为超声波提供反射介质、增加血液的超声回波率，提高血液与周围组织间的对比度，增加多普勒信号的敏感性，从而避免了单纯彩色多普勒超声检查对血管诊断的假阴性结果的出现。

应用超声造影诊断眼肿瘤，检查结果显示肿瘤内造影剂的浓度与正常组织内造影剂的浓度有显著的不同，而且良性肿瘤和恶性肿瘤内的造影剂填充特点也不相同。相对于正常组织，眼内占位病变内的造影剂浓度一般较正常组织高；恶性肿瘤和良性肿瘤相比：前者的病变内造影剂浓度低于后者，而后者病变内造影剂的平均渡越时间长于前者。这表明恶性肿瘤内造影剂的时间——强度曲线为快进快出型，而良性肿瘤病变内的造影剂时间——强度曲线为快进慢出型。

之所以出现以上结果，与肿瘤内的新生血管特点相关。在恶性肿瘤内的新生血管中，肿瘤细胞通过分泌血管生成因子刺激宿主的小静脉以出芽的方式形成新生血管，并与动静脉之间发生异常吻合，可见血管环、动静脉、瘘静脉湖和盲端血管等。也正是由于以上特点，导致造影剂在恶性肿瘤内的消退时间早于正常组织，形成快进快退的造影特点。良性肿瘤内的新生血管走行迂曲、扩张，缺少动静脉短路等恶性肿瘤的新生血管特点，因此造影剂在其中渡越时间延长，形成快进慢出的超声造影特点。

图1.脉络膜黑色素瘤超声造影图

图2.脉络膜血管瘤超声造影图

图3.脉络膜黑色素瘤时间强度曲线

图4.脉络膜血管瘤时间强度曲线

应用超声造影剂还可以观察肿瘤内的血液循环情况。肿瘤内血管的生成在肿瘤发生、发展以及转移的过程中均起重要作用。应用超声造影检查可以更好地观察到肿瘤内的血液灌注情况。典型的脉络膜黑色素瘤如果最大径线超过15mm时，应用超声造影检查一般可以观察到肿瘤内部的血管灌注情况，表现为自周边向中心的灌注方式，这与恶性肿瘤的发病机制之间联系密切。由于肿瘤中心新生血管在缺氧的诱导下大量增生，但多为幼稚、不成熟的血管；肿瘤边缘以成熟血管居多，而且成熟血管对肿瘤血供起主要作用，因此肿瘤边缘的血液供应优于肿瘤中心区。在部分病例的瘤体内发现造影剂的无灌注区，认为也与其发病机制相关。恶性肿瘤新生血管与正常毛细血管结构不同，其管径粗细不等、分支紊乱、管腔形态不规则，因此血液粘滞度和血流阻力也相应增加，同时由于存在广泛的动静脉瘘，肿瘤内部压力因血管通透性增加及缺乏淋巴管引流而增加。肿瘤中心部位容易发生缺氧、坏死，因其内没有血管结构所以造影剂不能对此区域进行填充。因此，我们认为肿瘤内的无灌注区为缺氧、坏死所致。

（2）超声造影在肿瘤与非肿瘤鉴别诊断的应用

超声造影检查不仅可以用于眼良性与恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断，还可以用于眼部肿瘤与类瘤形态的非肿瘤的鉴别诊断。眼部常见的类瘤样病变如湿性黄斑变性合并的视网膜下出血、特发性息肉样脉络膜血管病变(idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy, IPCV,简称PCV)等，由于眼底表现与肿瘤相类似，尤其在合并玻璃体积血等屈光间质混浊的状态下，鉴别诊断更加困难。由于脉络膜的新生血管或者视网膜下的出血，在超声造影检查时不被造影剂所填充，而眼内肿瘤不论其性质为良性还是恶性，病变均被造影剂完全地填充，因此眼内类瘤样病变与眼内肿瘤的超声造影表现截然不同。应用超声造影检查可以准确地将二者进行鉴别诊断。