药师在医院核辐射和放射事故应急准备与响应工作中的作用

易湛苗，翟所迪（北京大学第三医院药剂科，北京市100191）

2011年3月11日，日本发生里氏9.0级强震，受灾地区的核反应堆受损，放射性物质外泄，大批民众被疏散。在大力发展核能的今天，人们在享受核能发电的便利的同时，也需要有相应的核辐射和放射事故应急准备。目前，国内、外的医院核辐射和放射事故应急准备与响应工作的相关指南中，多强调医师和护士的工作[1，2]，鲜有药师工作的讨论[3]。作为核辐射和放射事故应急医疗救治基地的药师，笔者通过检索国内、外参考资料[3～7]，结合我院的实际工作情况[8]，从药品储备、药品使用和放射病诊治中的临床药学3个方面探讨了药师在医院核辐射和放射事故应急准备与响应工作中的作用，希望能够为相关应急工作的开展提供参考。

1 药品储备

药品储备是核辐射和放射事故应急准备与响应工作的物质基础。药师可以通过制定核辐射和放射事故应急药品目录、紧急状况下配制急需制剂和妥善贮存药品等途径来完善应急药品储备的环节。

1.1 制定核辐射和放射事故应急药品目录

根据国家颁布的标准《核事故场内医学应急计划与准备》（GBZ/T 171-2006）[5]和《核事故场外医学应急计划与准备》（GBZ/T 170-2006）[6]，核辐射和放射事故应急药品准备应包括以下几个方面的基本内容：（1）常规急救药品；（2）放射性核素阻吸收和促排药品；（3）去污药品；（4）抗放药品；（5）治疗烧伤药品；（6）化学中毒特效解毒药品。《放射性核素内污染人员医学处理规范》（GB/T 18197-2000）[7]的附录A中列出了一些常见放射性核素阻吸收和促排药品。药师可以参照上述文件，结合自身的用药知识，拟定核辐射和放射事故应急药品目录。

参照上述文件，笔者所在医院的药学部门初步拟定的核辐射和放射事故应急药品目录见表1（其中“＊”代表来源有限的药品）。

由于上述部分药品来源有限，为了便于药学部门获取相关的药品，笔者将在国家食品药品监督管理局官方网页[9]及某市政府信息公开系统[10]中查询到的这些药品生产厂商或其他来源列举出来，见表2。

因核辐射和放射事故具有偶然爆发的特征，如果医院常年储备大量的相关药品，必将造成巨大的医药资源浪费。因此，应急药品的储备可以辅以“信息储备”[11]，建立相应的药品

表1 核辐射和放射事故应急药品目录Tab 1 Catalogue of drugs reserved for unclear radiation and radiation accident

表2 部分来源有限药品的生产厂家或其他来源统计结果Tab 2 Manufacturers or other sources for some drugs with limited source

供应信息库，定期更新生产厂商或其他来源信息，以保障药品的及时供应。

1.2 紧急状况下配制急需制剂

对临床救治中急需而市场上缺货或者缺少相应剂型的核辐射和放射事故应急药品，制剂室药师可按照现行版《中国药典》、《中国医院制剂规范》及其他地方标准，进行临时配制，并向国家食品药品监督管理局进行紧急申报。药师配制的时候需要注意必须保证制剂的产品质量，并且提醒参与救治的医务人员所配制的制剂为医院制剂，只能在医院内部使用。

1.3 妥善贮存药品

对于在医院储备的核辐射和放射事故应急药品，药库药师需要注意妥善保存，所有药品均应保证密封。药品其他的储存条件可以参照药品说明书。其中有特殊贮存条件（温度、光线、湿度）要求的药品统计结果见表3。

表3 有特殊贮存条件要求的核辐射和放射事故应急药品统计结果Tab 3 Drugs reserved for unclear radiation and radiation accident with special storage conditions

2 药品使用

当发生核辐射和放射事故时，药师在调用核辐射和放射事故应急药品后，应当承担起药品的发放与管理、伤员用药指导工作。

2.1 药品的发放与管理

当发生核辐射和放射事故时，核辐射和放射事故应急医疗救治基地的医院药学部门应迅速响应，建立一支药品保障队伍，在药品发放与管理中做到[12]：（1）在药房中建立专门用于突发事件药品供应的绿色通道，保证24小时对急救药品的及时调配。（2）指派专门的药师每日清点治疗药品数量，与药库药师及时联系，补充和调整药品数量，保证药品供应。对于医院未储备的药品，由药库药师积极进行联系调用。（3）因紧急用药不能及时收取费用的药品，指派专门的药师管理所有配发紧急用药的处方，并统计个人用药金额。

2.2 用药指导

当发生核辐射和放射事故时，由于伤员出现的应激性症状较多，同时受到较大的身体与精神上的打击，在对患者进行用药指导时应结合心理辅导。在语言不通的情况下，药师可以使用文字说明，必要时使用图示法。一般药品的使用方法可以参照药品说明书，放射性核素阻吸收和促排药品的用法用量统计结果[13]见表4。

2.3 注意事项

一般药品的使用注意事项可以参照药品说明书。药师在发放药品时，可以参考药品说明书中的注意事项指导患者用药，以保障患者用药安全。放射性核素阻吸收和促排药品的注意事项统计结果见表5。

表4 放射性核素阻吸收和促排药品的用法用量统计结果Tab 4 Dosage and usage of special drugs for radionuclide preventive absorption and inductive emission

表5 放射性核素阻吸收和促排药品的注意事项统计结果Tab 5 Precautions of special drugs for radionuclide preventive absorption and inductive emission

由于放射性核素阻吸收和促排药品的服药有明显的时间性，而核事故发生后时间往往非常紧迫，可能很难迅速分发药品，尤其在核事故涉及的人数和范围较大的时候。必要时，可以将药品事先分发给公众保存使用，尤其需要首先考虑向特殊人群分发药品。例如，切尔诺贝利核事故的经验表明，放射性碘是切尔诺贝利事故影响的主要因素，其导致超过5 000个儿童甲状腺癌病例的发生。因此，碘化钾片配发的首要对象是幼儿和怀孕妇女[14]。

3 放射病诊治中的临床药学

急性放射病（Acute radiation disease）是机体在短时间内受到大剂量（＞1 Gy）电离辐射照射引起的全身性疾病。当发生核辐射和放射事故时，救治急性放射病患者所需要的药品几乎涵盖所有的药品类别，其中以抗微生物药物、影响血液及造血系统药物、循环系统药物、免疫系统药物、营养药和调节水、电解质及酸碱平衡用药为主。由于放射病的特殊性，临床治疗选择药物时除了考虑疗效外，应当尽量选用同类药品中毒副作用最小的品种，特别是对肝、肺、肾及心血管系统具有保护作用的品种。在药物剂型方面，应考虑选择便于使用或者可以局部给药的品种[11]。由于涉及的药品种类较多、剂型复杂，专职临床药师在放射病诊治中应加强应急药品的合理使用，密切关注药品的治疗效果和不良反应，做到个体化用药。

由于一般的医师、药师不熟悉放射病治疗药品的使用，专职临床药师可以应用专业知识，指导相关药品的调配和使用。

患者受辐射后早期的微循环障碍会加重组织细胞损伤，这一点对于重度以上放射病患者更为明显。临床可以在受辐射后最初3 d给予患者静脉滴注扩容药物，例如低分子右旋糖酐500～1 000 mL·d－1，同时加用适量的地塞米松注射液等，以增加组织血流量、减轻组织损伤。

放射病患者容易出现口腔及皮肤感染。药师在临床中要提示患者注意口腔及皮肤黏膜的卫生，在三餐后用消毒液含漱。重度以上放射病患者在早期服用肠道灭菌药可以减轻肠道感染，如口服盐酸小檗碱、复方磺胺甲唑、新霉素、庆大霉素等，同时应当适量补充维生素B2、维生素B4。当患者出现皮肤/黏膜出血、发现感染灶、血沉明显加快、白细胞降至3×109个/L以下、毛发明显脱落中的某一项指征时，需要预防性使用抗菌药物。用药顺序为磺胺类、β-内酰胺类、氨基糖苷类，用药量宜大，以静脉用药为主。同时，应当根据血液或咽拭子培养和细菌药敏试验结果，及时调整药物种类，注意配伍合理性及药品不良反应。

放射病出血的主要原因是血小板减少，其次为微血管功能受损和凝血障碍。对于严重出血的患者（白细胞低于1×109个/L或血小板低于20×109个/L、皮肤黏膜出血、镜下血尿或眼底出血），应当输注新鲜血小板。一次输入血小板的数量为1011～1012个，血小板严重减少阶段每日输注1次。患者可以同时使用酚磺乙胺注射液等促进血小板生成。在患者的假愈期开始应用改善和强化毛细血管功能的药物，如肾上腺色腙片。对于重度以上的放射病，当患者出现白细胞低于1×109个/L或粒细胞低于0.5×109个/L或血小板低于（30～50）×109个/L或血红蛋白低于80 g·L－1时，需要输血治疗。每次输血200～300 mL，每周1～2次。输注血液或血液有形成分时，需要注意输注速度，避免加重患者肺水肿和脑水肿。为了保证输注效果，最好选择人类白细胞抗原（Human leukocyte antigen，HLA）相合或半相合的供者，以减少输注引起的免疫反应。对于输注的血液或血液有形成分悬液，在输注前都需经15～25 Gy γ线照射，除去其中的免疫活性细胞，以减少输注后反应[15]。药师在临床中要注意监护患者输血过程中或者输血后是否出现不良反应，及时提醒医师、护士停止输液或者进行对症处理。

4 结语

在医院核辐射和放射事故应急准备与响应工作中，药师可以利用自己的专业知识，在药品储备、药品使用、放射病诊治中的临床药学等方面发挥重要作用。核辐射和放射事故应急医疗救治基地的药学部门可以制定相应的应急供应保障体系、培训及演练方案，以便发生核辐射和放射事故时，迅速、充分地调动整个部门的力量。而专职临床药师平时应掌握相关的药物治疗信息，及时跟踪相关的研究，储备相应的知识，以便更好地指导放射病诊治过程中的临床用药。

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[5]GBZ/T 171-2006，核事故场内医学应急计划与准备[S].2006.

[6]GBZ/T 170-2006，核事故场外医学应急计划与准备[S].2006.

[7]GB/T 18197-2000，放射性核素内污染人员医学处理规范[S].2000.

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[9]国家食品药品监督管理局.数据速查[EB/OL].http：//www.sfda.gov.cn/WS01/CL0001/.2011-03-18.

[10]秦皇岛市政府信息公开系统.应急物资储备明细表[EB/OL].http：//121.22.8.170：81/.2011-03-18.

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[13]广东省卫生厅.广东省突发核与放射事故医学应急预案[Z].粤卫（2007）180号，2007.

[14]卫生部.核事故防护知识要点[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsyjbgs/s3586/201103/50959.htm.2011-03-15.2011-03-18.

[15]左 群，杨 瑛.突发公共卫生事件防控与救助[M].第1版.北京：人民军医出版社，2005：174.