祛瘀法联合激光治疗视网膜分支静脉阻塞疗效观察

林文君 寿武林 陈日红 张永杰 浙江省嘉兴市中医院 嘉兴 314000

视网膜分支静脉阻塞（BRVO）是由多种因素诱发视网膜静脉血栓形成引起的视网膜血管病，多发于老年人，其发病率仅次于糖尿病性视网膜病变[1]，是致盲的重要眼病之一，目前尚无有效的治疗方法。笔者运用中医祛瘀法联合激光治疗视网膜分支静脉阻塞取得好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 全部61例（61眼）均为本院眼科门诊、住院患者，合并视网膜中央静脉阻塞或糖尿病性视网膜病变的予以排除，荧光造影（FFA）检查后均为缺血型。将61例患者随机分为治疗组32例（32眼），其中男12例（12眼），女20例（20眼）；平均年龄（51.36±8.01）岁；平均病程（13.76±8.12）天；平均视力4.52±0.13。对照组29例（29眼），其中男11例（11眼），女18例（18眼）；平均年龄（52.06±8.15）岁；平均病程（12.96±8.12）天；平均视力4.49±0.23。两组年龄、病程及视力比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准[2-3]视力多有明显下降；年龄50岁以上；眼底改变分非缺血型与缺血型。①非缺血型：各分支静脉扩张，迂曲较轻，各象限视网膜有点状及火焰状出血，可有轻度的视盘水肿及黄斑水肿，视力下降不显著。FFA显示视网膜循环时间延长，毛细血管渗漏，少有无灌注区。②缺血型：各象限明显出血和水肿，静脉显著扩张，常见棉绒斑。FFA显示有广泛的毛细血管无灌注区。

2 治疗方法

两组治疗前后分别检查视力、眼底及FFA，确定无灌注区和新生血管的位置。对照组予单纯激光治疗，激光参数为选多波长氪激光的黄绿光，后极部100～200um，中周部300～500um，曝光时间0.2～0.3s，输出功率200～300mW，光斑为明显的灰白色Ⅱ级光斑[4-5]，光斑间隔1个光斑直径。根据视网膜的病变范围选择光凝次数，每次光凝间隔2周。若伴有黄斑水肿，先做黄斑格栅样光凝。所有患者每2周复诊1次。3个月后复查FFA，如发现有新生血管残留，或黄斑水肿，可补充光凝。治疗组予视网膜光凝（同对照组）同时加中药口服。祛瘀法基本方：川芎、丹参各15g，当归10g，炒蒲黄（包煎）15g，郁金10g，三七粉（另冲）3g，丹皮12g，炒生地18g，茯苓15g，桔梗10g。出血色鲜红者加旱莲草、白茅根、知母、黄柏凉血止血；出血浓厚、色暗红者加赤芍、红花、桃仁加强活血祛瘀；出血色黑、污秽者加海藻、水蛭软坚散结、破血行瘀；视网膜水肿、渗出明显者，加车前子、浙贝、泽兰利水散结；腰膝酸软者加女贞子、桑葚子以增加滋阴补肾之力；失眠多梦者加夜交藤、酸枣仁养心安神；大便秘结者加玄参、火麻仁滋阴润肠通便；1天1剂，水煎取汁200mL，分早晚2次温服。

统计学方法：应用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用t检验；等级资料采用Ridit检验。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 ①视力变化疗效标准[6]治愈：视力≥1.0；显效：视力在指数以下基础提高0.02以上，视力在0.01～0.1基础提高0.1以上，视力在0.1以上基础增4行以上；有效：视力在指数以下基础提高0.01以上，视力在 0.01～0.1基础提高0.01～0.04，视力在0.1以上基础增1～3行；无效：视力无改变或下降。②眼底变化疗效标准[7]治愈：视网膜出血基本吸收，FFA静脉管壁无渗漏；显效：视网膜出血大部分吸收（1/2～2/3），FFA静脉管壁轻度渗漏；有效：视网膜出血部分吸收（1/3～1/2），FFA静脉管壁渗漏范围仍较大；无效：视网膜出血吸收不明显，FFA无变化，出现黄斑囊样变性，发生新生血管性青光眼。

3.2 结果 两组视力均有提高，治疗组视力提高优于对照组，差异有统计学意义（U值2.184，P=0.029），见表1。两组治疗后眼底变化比较，差异无统计学意义（U=0.823，P=0.441），见表2。

组 别n 治愈无效显效 有效 总有效率/%治疗组对照组32 29 2 0 13 5 16 19 1 5 96.9△82.8

表2 两组眼底变化疗效比较 例

4 讨论

视网膜静脉阻塞病因复杂，与心脑血管、动脉硬化、高血压病、糖尿病、血液高黏度及血流动力学异常等多种危险因素关系密切[8]。病理特点为静脉血液回流受阻，导致视网膜充血、瘀滞、出血及水肿。根据FFA的不同表现分为缺血型和非缺血型，缺血型后果比较严重，如治疗不及时，会导致严重的眼部并发症，结局是新生血管形成，造成玻璃体出血、新生血管性青光眼等，预后差。现代医学主要应用纤维蛋白溶解酶和抗血小板凝集剂，但疗效尚不肯定。

视网膜静脉阻塞属中医“暴盲”范畴。中医认为此病乃肝气上逆、眼络受阻，或痰热内生、上壅目窍，或邪热内炽、上攻于目，或肝肾亏虚、阴虚火旺，上扰清窍而致眼络阻塞，属于血瘀证候。视网膜静脉阻塞因其病变阶段及诱因不同，其证候表现各异，但瘀血是其共同表现，且贯穿疾病的整个病程。《血证论》指出“凡离经之血，就是瘀”、“故凡血证，总以祛瘀为要”。故以祛瘀为法贯穿疾病的整个治疗过程。基本方中丹参活血祛瘀，三七粉、炒蒲黄化瘀止血，止血而不留瘀；川芎、郁金活血行气，气行则血行，当归、生地养血滋阴，虽破血而不伤正；茯苓利水渗湿，桔梗载药上行。整方从气、血、水三方面着手祛瘀，使瘀去新生，眼络通畅，视衣重新得以滋养，神光重新得以发越。药理研究显示，丹参、三七、炒蒲黄等具有抑制血小板聚集和抗血栓形成，激活纤溶，扩张血管，改善血液流变性等改善微循环的作用；三七、蒲黄还可增加血液中的凝血酶，缩短凝血时间，起到止血的作用。三七、蒲黄、茯苓均具有降血脂、抗炎消肿的作用[9]。活血化瘀中药可以扩张血管、抑制血小板凝集、降低毛细血管通透性，改善微循环[10]，促进局部炎症、血栓消散及出血、渗出的吸收。早期使用活血化瘀中药，可有望打通栓塞，减少出血，使新生血管的发生率降低[11]。视网膜激光治疗可改善视网膜的缺血和缺氧，提高视网膜内层的氧张力，使视网膜血管收缩，血流减少，并减少血管渗漏，故早期光凝可加速视网膜出血的吸收，有利于视力的恢复，明显降低新生血管和玻璃体出血的发生率，有利于黄斑水肿的吸收[4-5]。视网膜激光治疗可通过激光的热效应作用，使病变区受损的毛细血管闭塞，减轻毛细血管渗漏所致的视网膜水肿，封闭新生血管、减少和防止玻璃体出血。激光治疗目的在于消除黄斑水肿及新生血管，巩固或改善现有视力，降低更加恶化的危险，但并非根治其病理过程中一切病变，即使光凝治疗成功，病情也可能复发，故需定期复查眼底及FFA，发现毛细血管无灌注区或新生血管，要及时补充激光，巩固疗效，以达到保存现有视力目的。但激光治疗对视网膜组织亦是一种创伤，祛瘀中药可扩张血管，改善微循环，尽快修复激光引起的视网膜损伤，从而减少激光对视网膜的不良反应。本组结果显示，祛瘀中药联合激光治疗，有效促进视网膜出血、渗出、水肿的吸收，抑制新生血管，预防并发症，加速视网膜功能的恢复，提高视力。

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