胸腰椎后路手术椎弓根钉误置对手术效果的影响及对策

王林伟，曹建民，张建新

(1郓城诚信医院，山东郓城274700;2山东省中医院)

椎弓根螺钉内固定术是脊柱外科后路手术最常用的手术方法。由于椎弓根解剖结构特殊，椎弓根螺钉误置的情况时有发生(国外报道高达20% ～41%)。其不仅会导致椎弓根内固定系统生物力学稳定性的下降，影响固定效果;还会引起包括神经、血管及脏器损伤等并发症［1～4］。2009年 7月 ～2011年7月，山东中医药大学第一附属医院及第二附属医院对537例胸腰椎疾病患者行后路切开椎弓根螺钉系统内固定术。现分析其中97例患者的手术效果，探讨椎弓根螺钉误置的原因及对策。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的胸腰椎疾病患者97例，男54例，43例，年龄20 ～66岁，平均48.21岁。发病主要为腰椎滑脱症、退行性腰椎疾病及椎体骨折，均经影像学检查证实诊断。97例患者均行后路胸腰椎椎弓根螺钉内固定术，术中于C臂X线透视定位下置入椎弓根螺钉。术后参照Lonsein等［5］报告的方法拍X线正、侧位片，显示螺钉置入位置不当14例(误置组)，其中螺钉穿破椎弓根内侧皮质2例，穿破椎弓根外侧皮质4例，置入过深2例，进入椎间隙6例;三维螺旋CT检查结果显示螺钉向上、向下、向外侧、向内侧穿透椎弓根或穿透椎体皮质大于2 mm。螺钉置入位置正确者83例(正确组)。两组患者临床检查及影像学资料均完整。

1.2 术后随访及疗效观察 术后采用电话或门诊预约的形式对两组患者随访1、3、6、12个月(最后一次随访为统一随访)。比较两组术前、术后3 d及术后1、3、6、12个月 VAS及并发症发生情况。

1.3 统计学方法 所有数值资料用Excel输入，采用SPSS17.0统计软件行统计学处理。数据以¯x±s表示，组间比较采用独立样本t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS变化 两组随访期间VAS变化趋势见图1，术后不同观察时间VAS见表1。

图1 两组术前及术后VAS变化

表1 两组术前及术后不同时间VAS比较(分，¯x±s)

2.2 并发症发生情况 误置组出现螺钉松动2例，腰部疼痛10例，神经损伤4例(其中L4根损伤1例，表现为屈膝力弱;L5根损伤3例，表现为足下垂畸形);正确组分别为1、2、2、0例;误置组并发症发生率明显高于正确组，P＜0.05。

3 讨论

分析本研究资料，两组术前及术后3 d VAS无显著性差异，术后1、3、6、12个月误置组 VAS均明显高于正确组，证实螺钉误置对手术效果有较大影响。螺钉误置的主要原因为术前未详尽研读影像资料，忽视脊柱的形态异常，术前定位错误，术中体位错误，C臂X线操作不正确或检查不充分。误置最多见的为螺钉位置偏内、偏上。

进钉点的定位对螺钉置入位置有较大影响。目前临床一是采用上关节突垂线和横突中线的交点定位，二是根据人字嵴定位［6］。我们认为进钉点可选择在关节突外缘和横突的中线的交点上，这样可使螺钉的内倾角增大，螺钉的把持力增加，增加椎弓根内固定系统的稳定性，且不破坏小关节的关节囊，有利于维持小关节的完整性。

手术过程当中C臂(透视)的使用对确定螺钉的位置至关重要，正位透视可判断螺钉是否在椎弓根内以及螺钉与椎弓根上、下缘和内、外侧皮质间的关系;侧位片可判断椎弓根螺钉进入椎弓根的深度、螺钉与椎体前缘皮质及椎弓根上下缘皮质间的距离。手术过程中需多次行C臂X线透视:①术前要准确定位。②置入定位针后需行X线正侧位透视。③锁紧螺钉后应再次行C臂X线透视确定螺钉位置;应最少行3次检查，省略任何一次均可为螺钉的误置埋下祸根。部分手术医师为避免螺钉伤及神经根或硬膜囊而过分强调椎弓根螺钉进钉时“宁偏上不偏下，宁偏外不偏内”，导致螺钉穿透外侧或上侧皮质。我们体会，椎弓根钉应尽可能沿椎弓根中轴线进入而不穿透任何一侧的皮质，这样不会因后期的机械强度下降而引起后腰痛及腿痛等并发症的发生。

综上所述，术前精确定位、术中正确的体位、准确操作、按要求行C臂X线透视检查是避免螺钉误置的主要措施。

［1］靳安民，姚伟涛，张辉，等.腰椎内固定翻修术的初步研究［J］.中华骨科杂志，2004，24(9):525-529.

［2］Jutte PC，Castelein RM.Complications of pedicle screws in lumbar and lumbosacral fusions in 105 consecutive primary operations［J］.Eur Spine J，2002，11(6):594-598.

［3］Smorgick Y，Millgram MA，Anekstein Y，et al.Accuracy and safety of thoracic pedicle screw placement in spinal deformities［J］.Spinal Disord Tech，2005，18(6):522-526.

［4］Holly LT，Foley KT.Intraoperative spinal navigation［J］.Spine，2003，28(15 Supp1):54-61.

［5］Lonstein JE，Denis F，Perra JH，et al.Complication associated with pedicle screws［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1999，81(11):1519-1528.

［6］海涌，马华松，邹德威，等.电磁影像导航技术在胸腰椎手术中的应用［J］.总装备部医学学报，2003，5(2):96-98.