前路融合钢板内固定治疗不稳定的Hangman 骨折

张连生，张沛

（1.内蒙古医学院附属人民医院骨科，呼和浩特 010020；2.内蒙古医学院第二附属医院颈椎外科，呼和浩特 010030）

Hangman 骨折亦称枢椎创伤性滑脱，往往伴有椎间盘和前、后纵韧带的损伤[1]，造成椎间失稳。随着外科技术的进步和内固定材料的发展，目前多数学者倾向于早期手术治疗。我科自2005-12-2009-12应用前路减压植骨内固定治疗Hangman 骨折13例，取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组13例患者，男10例，女3例；年龄24～58岁，平均37.4岁。致伤原因：交通伤10例，高处坠落伤1例，重物砸伤1例，摔伤1例。伤后距手术时间3～10 d。

1.2 临床表现

急性期局部症状为枕下疼痛，颈部僵硬及活动受限，颞枕区麻木；无脊髓压迫症状。

1.3 影像学检查

所有患者均摄颈椎正侧位、齿状突开口前后位X 线片及CT 扫描+三维重建，还需MR 检查了解椎间盘及前后纵韧带的完整性。按照Levine-Edwards分型：Ⅱ型7例，Ⅱa 型4例，Ⅲ型2例，均合并不同程度的寰枢椎半脱位。

1.4 内固定及植骨材料

Medtronic Sofamor-Danek 公司Zephir 颈椎前路钛合金锁定钢板系统或Stryker 公司Hybrid 颈椎前路钛合金钢板系统；植骨使用自体髂骨或同种异体松质骨粒+Solis 椎间融合器。

1.5 术前准备

给予Halo-vest 架外固定，利用连接螺母的调距牵引，调整复位角度，使滑移的枢椎获得良好复位并获得坚强的三维固定，照相证实脱位纠正。

1.6 手术方法

气管插管全麻，患者取仰卧位，肩背部垫枕、颈部过伸，颈前右侧横切口，于血管鞘与内脏鞘之间钝性分离，显露C2-3间隙，插入定位针，C 型臂X 线机定位后，于上下C2-3椎体上拧入撑开器螺钉，撑开器撑开，恢复椎间高度和生理曲度，切除C2-3椎间盘及上下软骨板，椎间植入稍长于缺损长度的自体三面皮质骨髂骨骨块或充填同种异体松质骨粒的椎间融合器，打压嵌紧，去除撑开器，安放适宜长度颈椎前路钛钢板，螺钉固定，冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合切口。术后24 h 拔出引流。

1.7 术后处理

术后常规予抗生素、地塞米松静滴3～5 d，费城颈围保护至3个月，除Ⅲ型骨折外24 h 后可下地活动。2例Ⅲ型骨折，1例1周后行后路C2-3椎弓根/侧块钉棒内固定术，1例未行后路手术，适当延长卧床时间，避免内固定失败。

2 结果

所有患者均能耐受手术。手术时间40～60 min，出血量20～50 ml，平均出血量30 ml，术后引流量5～10 ml，切口均Ⅰ期愈合，原有疼痛消失，去除外固定后颈部活动可逐渐恢复正常；无颈椎前路手术术中并发症，如脊髓、神经、血管损伤，食道气管瘘、脑脊液漏等。术后摄X 线片见植骨内固定位置良好（图1，2）。术后所有病例随访1～4年，平均3年。术后3～4个月植骨融合，无植骨及内固定失败，颈椎曲度恢复良好。

3 讨论

枢椎椎弓骨折包括椎弓根和峡部两部分，这一区域骨折被称为Hangman 骨折，亦称枢椎创伤性滑脱，常因颈部遭受过伸暴力所致。Levine 和Edwards将此类骨折分为4 型[2]，Ⅰ型骨折是稳定型骨折，仅有轻度移位和韧带轻度损伤；Ⅱ型骨折有超过2 mm的前移和显著的成角，损伤机制是过伸和轴向载荷引起中弓近乎垂直的骨折，随后突然的屈曲导致椎间盘结构损伤和C2-3之间的移位，其中Ⅱa 型骨折是指C2-3间严重的成角和轻度的前移，骨折线为斜形，多系屈曲为主的牵张暴力所致；Ⅲ型骨折是双侧椎弓根骨折伴后侧小关节突的损伤，通常伴有中弓骨折、严重移位和成角、一侧或双侧小关节脱位，其损伤机制是屈曲暴力加轴向压缩。

Hangman 骨折治疗手段很多，目前尚有争论。对Hangman 骨折稳定性和预后的认识是选择治疗方法的依据。Ⅱ、Ⅲ型骨折因存在脱位、韧带和间盘损伤、骨折明显移位等病理变化，严重影响上颈椎稳定性。有些学者认为颈椎牵引复位加Halo-vest 架固定可获得良好疗效[4]，虽大部分病例采取保守治疗即可获得满意的近期疗效，但远期易发生C2-3迟发型鹅颈畸形[5]。传统后入路C1-3融合术创伤大，植骨块稳定差，术后需长时间外固定和植骨不愈合等并发症，且损失C1-2间50%旋转功能；即使采用张力带原理固定的Apofix 系统，提高了植骨稳定性、愈合率，但旋转功能丢失不可避免[6]。应用C2椎弓根螺钉治疗C2椎弓骨折可使骨折断端达到解剖复位，加压固定确切，且无邻近关节生理功能的破坏，所以Judet 称之为“生理性重建手术”，并为不少学者所提倡[7]。经枢椎椎弓根内固定可提供良好的稳定性，但并不适用于所有Levine-Edwards分型的骨折，仅适用于骨折可完全复位、骨折线垂直、间盘韧带损伤轻的患者，应用范围十分有限[8，9]，术后也存在骨折再移位和内固定松动等[6]。目前后路较为有效的术式是C2椎弓根、C3关节突（侧块）钢板螺钉内固定，其具有良好的生物力学强度，稳定性最强，能复位和矫正畸形，但存在椎动脉、神经根、脊髓损伤风险，植骨融合率不如前路高，创伤相对较大。

Koller 等[3]认为术前动力位X 线片评价为稳定Levine 和Edwards分型者，术中仍可观察到因间盘前纵韧带受损引起的C2-3不稳。颈椎轴向载荷的80%～85%是经前柱传导的，即前柱承担着脊柱稳定的大部分功能，特别是上颈椎，保证前柱的稳定并最终达到融合是治疗的关键。后路手术不能处理损伤的椎间盘和韧带，在骨折愈合后仍存在C2-3节段不稳因素。颈前入路C2-3椎间盘切除植骨融合钢板内固定的方法，融合和预防畸形的效果肯定，Arand等[10]认为前路钢板较后路椎弓根固定更稳定，且Hangman 骨折多合并不等量的前方间盘-韧带复合体损伤，因此前方固定是基于其病理改变及生物力学特点更为彻底及稳定的治疗方法。颈椎前路手术创伤较后路为小，手术风险低，融合率高，内固定可恢复即刻稳定，便于早期活动，但由于C2-3位置高，前路手术暴露C2椎体难度相对大，尤其是颈短、肥胖的病人，易发生神经、食道损伤[11]。

我们的做法是：常规颈前右侧入路，在甲状软骨上方做横切口，钝性分离气管前筋膜，将血管内脏鞘牵向两侧，不必游离出喉上神经和甲状腺上动脉，但要避免过度牵拉，防止喉上神经损伤，使用椎间撑开器恢复椎间高度，撑开过程中尚还有一定的复位作用，于两侧颈长肌之间切除间盘及上下软骨板，如无脊髓损伤则无需切除后纵韧带，植骨可根据情况选用自体髂骨或融合器加异体骨。此处颈长肌内聚，选用较薄、窄的颈前路有锁定功能的钛板较为合适。本组未发生手术、内固定及植骨并发症，术后获得即刻稳定和永久的生物力学稳定，无慢性颈痛和节段不稳发生，无明显颈椎活动受限。本组Ⅲ型骨折1例患者2 期行后路椎弓根/侧块钢板螺钉内固定，节段形成“框架”固定，实现3 柱稳定，早期恢复活动；另1例未行后路固定手术，适当延长卧床时间以策安全。对于颈短、肥胖患者预计显露困难者，安全起见，可首选后路手术为宜。

图1 Hangman 骨折术前X 线片

图2 术后X 线片

综上所述，Hangman 骨折治疗除骨折、移位外，还要关注C2-3间盘、前后纵韧带损伤情况，对于不稳定的Hangman 骨折，在具备熟练的颈椎前路手术技术时，排除预计显露困难者可视为首选。

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