胸腰椎骨折后路内固定两种显露方式临床疗效探讨

张 雷

（睢宁县人民医院骨科，江苏 睢宁 221200）

后路弓根钉棒系统内固定是重建胸腰椎骨折患者脊柱稳定性的标准术式之一[1-4]。传统后入路显露方式易导致胸腰椎骨折患者术后椎旁肌变性、肿胀，继而萎缩、瘢痕化，从而使部分胸腰椎骨折患者术后残留腰背痛。近年来，随着我国医疗技术的快速发展，微创技术在骨科胸腰椎骨折患者中得到越来越多的应用，肌间隙入路等微创技术得到了开展应用[5-8]；再加上随着生活水平的提高，人们对手术提出新的要求，患者及患者家属除了希望治愈疾病外，还希望以最小的手术创伤达到传统手术同样甚至更好的手术治疗效果。在这一时代背景下，探讨安全高效的重建胸腰椎骨折患者脊柱稳定性改良方案是广大骨科医生及学者们关注的焦点问题之一。笔者对2010年1月至2011年12月在我院骨科住院治疗的60例胸腰椎骨折患者分别采用椎旁肌间隙入路显露及传统后入路显露治疗，现将结果总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2011年12月60例胸腰椎骨折患者为研究对象，所有患者均满足以下条件：（1）均小于65岁；（2）为T11～L3骨折；（3）拟行后路短节段椎弓根钉棒系统内固定手术治疗；（5）均自愿参加本次研究且签署知情同意书。排外以下情况：（1）合并严重的心肝肾等重要脏器功能障碍无法耐受手术；（2）无言语交流障碍，能够明确表达自己的想法；（3）合并全身出血性疾病未完全纠正好；（4）有精神疾病无完全行为能力；（4）按照美国麻醉学会分级(ASA分级)为Ⅳ、Ⅴ级；（5）行椎板开窗探查、减压、椎管内骨块复位；（6）患者加用横连接、棘突钢丝内固定；（7）需要联合前路手术。其中男性42例，女性18例，年龄27～65岁，平均(45.60±11.49)岁。运用随机数字表法将本研究入选患者分为对照组和观察组，两组患者性别构成及年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 由同一医师完成手术。两组患者均在气管插管全身麻醉下进行手术，患者俯卧位，取后正中纵切口入路，以骨折平面为中心显露。

1.2.1 对照组手术方法 切开患者皮肤、皮下和浅筋膜，在患者腰背筋膜表面向两侧分离牵开，于棘突旁2 cm处纵向切开腰背筋膜，从最长肌与多裂肌间隙进入暴露各弓根钉进针点。

1.2.2 观察组手术方法 切开患者皮肤、皮下、浅筋膜及腰背筋膜后，在棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌直达椎板、小关节突、横突后侧，牵开两侧椎旁肌暴露弓根钉进针点。常规冲洗切口，放置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间(min)、术中失血量(ml)、术后引流量(ml)、术后住院时间(d)、椎体高度矫正率(%)、切口并发症发生率(%)、Cobb角矫正率(%)和Oswestry功能障碍指数等各项临床指标，同时，分别采用视觉模拟评分法(VAS)于患者术前和术后第4天进行疼痛评分观察患者术后疼痛程度。其中，手术时间和术中出血量以麻醉医师记录为准；VAS评分及Oswestry功能障碍指数以向患者进行问卷调查的形式获得；椎体高度矫正率和Cobb角矫正率由同一位放射科医师在X线及CT影像资料上进行标记，客观测量获得。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行分析，对各变量进行正态性检验和描述性分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。计数资料以绝对值及构成比表示，采用χ2检验。P<0.05则认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术情况比较 两组患者椎体高度矫正率(%)、Cobb角矫正率(%)和Oswestry功能障碍指数比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间和切口感染率明显多/长于对照组的，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

组别观察组对照组P值例数30 30手术时间（min）113.57±28.60 156.48±41.48<0.05术中失血量(ml)213.38±158.53 395.58±135.68<0.05术后引流量(ml)74.26±18.79 106.57±21.68<0.05术后住院时间(d)4.45±2.68 8.26±2.65<0.05椎体高度矫正率(%)78.58±11.47 79.96±10.93>0.05 Cobb角矫正率(%)82.86±10.57 80.29±11.43>0.05

2.2 两组患者手术后疼痛评分比较 采用VAS评分法对患者术前和术后第4天进行疼痛评分，观察患者术后疼痛程度，结果显示：两组患者术后疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)，但是对照组患者疼痛评分在术后第4天明显高于观察组(P<0.05)。见表2。

表2 对照组和观察组患者手术后疼痛评分差异比较(±s，分)

表2 对照组和观察组患者手术后疼痛评分差异比较(±s，分)

组别观察组对照组P值例数30 30术前疼痛评分2.85±0.75 2.93±0.72>0.05术后4 d疼痛评分3.29±1.21 2.18±1.08<0.05

3 讨论

椎弓根是整个人体椎体中力学强度最大的部分，可以承受很大的应力，经椎弓根螺钉固定可以贯穿人体脊柱的前、中、后柱，因此后路钉棒内固定系统具有三维矫形的作用，它可通过器械的撑开与旋转立体矫正椎体多方骨折和移位。对于单纯压缩性骨折患者，由于患者的椎管并无明显狭窄，可通过手术恢复患者的椎体高度，矫正畸形，最终有效避免患者发生后遗症。而对于出现椎体爆裂性骨折的患者，通过内固定器械矫正后凸畸形，使后纵韧带伸展以达到椎管内占位物自行复位的目的，最终可有效恢复患者压缩椎体的高度，且固定节段短，作用可靠，符合脊柱三维固定的原理。而准确地显露患者的弓根钉进钉点，将钉置于患者的椎弓根内，胸腰椎骨折良好复位、固定的基础可避免造成严重并发症，这也是胸腰椎骨折患者手术的关键。

本研究采用椎旁肌间隙入路显露治疗胸腰椎骨折患者临床疗效确切，具有手术时间短、术中出血量少、术后引流量少、术后住院时间短、并发症低及疼痛程度轻等特点，值得推广。

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