罗哌卡因腰椎硬膜外联合麻醉在老年下肢骨关节置换术中的应用

王 诚 李 琦 王宇冬 (长春市中医院麻醉科，吉林 长春 300)

下肢关节置换术以老年病患居多，创伤大、失血多，手术时间长。老年病人常合并心肺脑疾病，心血管调节功能差。手术要求麻醉起效快、安全、维持时间长及术后镇痛效果好。本文拟观察罗哌卡因腰椎硬膜外联合麻醉(CSEA)应用于老年下肢骨关节置换术的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年2月至2012年1月我院择期行人工关节置换(包括全髋、股骨头、膝关节)的老年病人80例，年龄60～70(平均65)岁。ASAⅡ～Ⅲ，体重51～70 kg，其中男42例，女38例。髋关节置换56例，膝关节置换24例。其中合并高血压23例，冠心病5例，糖尿病6例，手术前进行内科相关治疗使其达到手术要求的范围。随机分为CSEA组和连续硬膜外麻醉(CEA)组各40例，两组年龄、手术种类、并发症无显著差异。

1.2 方法 麻醉前常规禁食水，术前30 min苯巴比妥0.1 g，阿托品0.5 mg肌注。入室后建立静脉通道，输入乳酸+钠林格注射液或羟乙基淀粉(贺斯)，常规监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)及动脉血氧饱和度(SPO2)并给予面罩吸氧。取头稍高脚低患侧卧位，选择L2～3或L3～4间隙进行穿刺，硬膜外穿刺成功后，置入26G腰麻针，刺入蛛网膜下腔见脑脊液流出后针口朝向尾侧。CSEA组穿刺成功后向蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因1.5 ml，推注速度0.05 ml/s，退出腰麻针后硬膜外腔头侧置管3 cm，平卧后调整麻醉平面于T10以下。CEA 组，选择 L2～3或 L3～4间隙进行穿刺，成功后，向头侧置管3 cm，平卧后，注入2%利多卡因3～4 ml试验量，排除全脊麻和局麻药毒性反应后分次注入2%利多卡因10～15 ml的达到满意麻醉效果。术中按需追加局麻药。调整麻醉平面于T10以下。麻醉后可能出现恶心呕吐、BP下降、心动过缓和呼吸抑制等椎管内麻醉的不良反应。麻醉期间如果BP低于基础值30%，或收缩压低于90 mmHg时，静注麻黄碱10～15 mg;HR低于55次/min时，静注阿托品0.3 mg术中如使用骨水泥，在注入骨水泥后，由于甲基丙烯酸甲酯单体释放病人会有不同程度BP下降，HR减慢，在使用前常规静注地塞米松10 mg，加快输液速度或提前静注麻黄碱5～10 mg，必要时可用小剂量多巴胺，使BP、HR维持在一个较好的水平。

1.3 观察指标 常规监测BP、HR、ECG及SPO2，记录起效时间、阻滞平面、镇痛效果、局麻药诱导量和术中使用辅助药物。评定麻醉镇痛效果，根据病人的感觉及手术者的满意程度，分为:优，术中病人无疼痛，肌松良好，手术顺利完成;良:病人无明显疼痛，有轻微不适，使用强化镇痛药能完成手术;差:病人有明显疼痛，肌肉紧张，需较大剂量强化镇痛药或改全麻醉才能完成手术。如麻醉期间出现阻滞不完善或效果欠佳，给予辅助镇痛药哌替啶(杜冷丁)和芬太尼合剂(杜芬合剂)。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.1软件，计数资料组间比较行χ2检验，计量资料组间比较行t检验。

2 结果

CEA组起效时间、局麻药诱导量明显少于CSEA组。CSEA组杜芬合剂使用次数明显少于CEA组(P＜0.05)。见表1。CSEA组镇痛效果优〔38例(95%)〕明显多，良〔2例(0.5%)〕明显少于 CEA组〔21例(52.5%)，19例(47.5%)〕(P＜0.05)。

表1 两组药物起效时间、局麻药诱导量和使用杜芬合剂情况比较(n=40，)

表1 两组药物起效时间、局麻药诱导量和使用杜芬合剂情况比较(n=40，)

与CEA组比较:1)P＜0.05

组别 起效时间(min)局麻药诱导量(ml)使用杜芬合剂(次)CSEA组 3.4±1.91) 1.5±01) 2±01)CEA组8.2±3.3 3.5±0.5 28±0

3 讨论

由于老年人骨质疏松，再生能力差，许多病患都需要行人工关节置换术以改善生活质量。老年患者本身由于合并疾病多，体质弱，代偿能力差，一旦病情需要做手术，对临床上麻醉的处理也提出了更高要求〔1〕。老年人下肢关节手术常选用CEA或全麻。由于老年人黄韧带钙化椎管狭窄易导致穿刺失败或阻滞不全，阻滞平面过高等。术中大量使用辅助药物易影响生理功能，对合并高血压、冠心病、糖尿病、肺部感染、脑血管疾病的病人影响更大。全麻对免疫系统抑制较CEA强且术后易发生呼吸系统并发症。CSEA能保留腰麻和硬膜外阻滞的优点，起效迅速，镇痛确切，易控制麻醉平面，肌松良好，用药量少，阻滞时间不受限制〔2〕。且避免腰麻或CEA时可能出现的危险和副作用。

罗哌卡因是新型长效酰胺类局麻药，具有毒性小和运动-感觉分离及其对神经中枢和心血管系统毒性较低特点，已广泛用于成年人椎管内麻醉，它对老年人神经纤维的阻滞较弱而迟缓，有利于心血管系统的代偿，维持血流动力学稳定;麻醉前静脉输入平衡液和贺斯，贺斯用于手术前血浆替代的有效性已被证实，有研究表明在骨科手术中使用贺斯可有效进行血容量替代，具有良好的心血管效应，血容量扩充阻断了创伤性应激反应降低了深静脉血栓发生率〔3〕。调整麻醉平面在T10以下，对呼吸循环影响小，麻醉效果好;CSEA使用极细的26G腰穿针，以分离方式刺入硬脊膜，损伤更小，脑脊液外渗量极少，有效降低术后头痛发生率;手术在2～3 h内完成，一般不需要追加局麻药，从而避免硬膜外阻滞不全，减少局麻药不良反应发生。不抑制单核细胞对免疫机制轻微。术后恢复快，并发症少;留在硬膜外腔的导管可用于术后病人自控镇痛，具有用药少，镇痛效果确切，对呼吸循环干扰小等优点〔4，5〕。

1 庄心良，曾因明，陈伯銮，等.现代麻醉学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2003:1358.

2 何 丽，苏国宁，戴 峥，等.0.5%罗哌卡因腰-硬联合麻醉在老年患者髋关节置换术中的应用〔J〕.中外健康文摘，2011;8(3):83.

3 王亚拉，张元春，张宝祥.腰-硬联合麻醉用于老年患者骨科手术的安全性〔J〕.内蒙古医学，2012;44(1):89-90.

4 张 莉，骆沙舟，辜 敏.腰-硬联合麻醉在老年患者人工股骨头置换中的应用〔J〕.西南军医，2011;13(4):718-9.

5 袁文华.腰麻-硬膜外联合麻醉在老年人髋关节置换术中的应用〔J〕.中国医药导报，2009;6(36):180-1.