老年胃癌患者20例围术期肠内营养支持

王佳铭 曹春远 马 震(吉林省肿瘤医院，吉林 长春 3002)

老年进展期胃癌患者，多数存在消化道功能障碍及免疫功能低下，较一般年龄组具有更高的手术风险及术后并发症，合理、恰当的围术期肠内营养(EN)支持，对老年患者的术后恢复意义更大。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年1月至2011年7月60岁以上进展期胃癌患者40例，其中男23例，女17例，年龄60～76岁，中位年龄67岁，全部行手术治疗，其中全胃切除术8例，远端胃切除术23例，近端胃切除术9例。将病人随机分成试验组(EN组)和对照组〔肠外营养(PN)组〕，两组病人年龄、性别、营养状况、手术方式及临床病理分期无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 试验组术前3 d开始口服维沃(美国诺华制药有限公司)至手术前16 h，每日240～320 g，溶于900～1 200 ml温开水中冲服，分10～15次服用，期间可适当饮水，禁用其他食物，同时口服甲硝唑0.4 g 3次/d口服。术前16 h口服恒康正清(复方聚乙二醇电解质散)120 g进行肠道准备。术中置入复尔凯(Flocare，Nutricia)空肠营养管于吻合口远端，术后24 h于空肠营养管内缓慢滴注生理盐水250～500 ml，术后48 h缓慢滴注5%葡萄糖溶液1 000 ml+维沃300 ml，24 h内持续均匀滴入，术后72 h后维沃由300 ml逐渐过渡到1 200 ml维持至术后第8天，肛门排气后可适当进其他流质饮食，不足的液体经外周静脉输注。对照组术前采用传统方法进行肠道准备，不给予肠内营养剂，术后禁食水，常规外周静脉补液，待肛门排气后进全流食→半流食→普通饮食。

1.3 临床观察项目 分别观察两组病人术前、术后出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等不良反应及吻合口瘘、切口脂肪液化、切口感染、肺部感染等术后并发症的发生情况，详细记录肛门排气、排便时间及住院天数。

1.4 检测营养及免疫指标 分别于术前3 d，术后8 d测量两组病人体重，清蛋白(ALB)及血浆前清蛋白(PA)水平，T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。采用单克隆抗体致敏红细胞，流式细胞仪测定。

1.5 统计学方法 应 用SPSS11.0统计学软件，计量资料以行表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组病人术后并发症发生率的比较 试验组出现恶心、呕吐1例(5%)，腹胀2例(10%)，腹泻3例(15%)，以上症状为营养液输注速度与温度不适导致，调整后均得到缓解，20例病人均顺利完成肠内营养支持治疗;对照组(PN)病人未出现以上不适反应。试验组术后并发症发生率为10%(2例，其中切口脂肪液化、感染1例，肺部感染1例)，对照组为30%(6例，其中吻合口瘘1例，切口脂肪液化、感染3例，肺部感染2例)，两组比较具有显著性差异(P＜0.05)。

2.2 两组病人肛门排气、排便时间及住院天数的比较 试验组的病人胃肠道功能恢复的时间及住院时间优于对照组，两组比较具有显著性差异(P＜0.05)。见表1。

2.3 两组病人手术前后营养及免疫指标的测定 试验组与对照组病人体重及清蛋白水平在术前、术后变化无明显差异，而试验组血浆前清蛋白较术前明显增高，对照组无显著差异。试验组应用维沃后血浆前清蛋白明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组病人术后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+较术前均有所下降，但试验组病人术后第8天检测 CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组病人排气、排便、住院时间比较(，n=20)

表1 两组病人排气、排便、住院时间比较(，n=20)

组别 肝门排气时间(h)排便时间(h)住院天数(d)试验组49.2±16.7 60.7±12.5 14.8±3.1对照组 60.2±21.6 70.3±20.4 16.8±2.2 P值 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组病人手术前后营养及免疫指标测定(，n=20)

表2 两组病人手术前后营养及免疫指标测定(，n=20)

与对照组比较:1)P＜0.05

检测指标 实验组术前3 d 术后8 d对照组术前3 d 术后8 d体重(kg) 61.23±12.27 58.62±15.97 61.74±8.38 58.72±9.23前清蛋白(mg/L) 212.43±52.16 238.14±48.121) 213.68±58.13 210.10±20.95清蛋白(g/L) 33.42±3.12 34.20±6.18 33.18±4.08 32.80±7.08 CD3+(%) 56.43±6.78 54.54±5.221) 53.8±8.43 41.20±4.62 CD4+(%) 37.70±5.65 35.98±7.151) 37.26±6.03 32.08±8.46 CD8+(%) 21.78±4.63 20.08±3.96 20.10±5.00 20.78±5.06 CD4+/CD8+(%) 1.81±0.41 2.08±0.281)1.78±0.63 1.54±0.32

3 讨论

老年胃癌为消化道恶性肿瘤的高发疾病，病人术前大多存在不同程度的贫血、营养不良、消化道梗阻、电解质紊乱、免疫功能低下等情况，手术的创伤更加重了老年患者营养不良及免疫抑制〔1〕，术后肠道屏障结构及功能受到不同程度的损伤。规范、合理的围术期EN支持治疗，可维护肠黏膜屏障功能的完整性，更符合患者的生理要求，对老年患者术后提高生存质量、有效减少并发症至关重要〔2〕。

本研究试验组均术前3 d开始口服EN粉(维沃)，术后通过顶端位于吻合口远端空肠的复尔凯营养管进行EN，此方法安全、可靠〔3〕。部分老年患者出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状，通过调节营养液滴速、温度、用量均得到缓解，营养液的输注要遵循从少到多、从稀到浓、从慢到快的原则。

本研究表明，试验组病人术后血浆前清蛋白较术前明显增高，说明EN组围术期EN使病人肝脏合成蛋白质的功能恢复较快，病人营养状况的改善更明显。两组病人术后 CD3+、CD4+及CD4+/CD8+较术前均有所降低，但EN组明显高于对照组，说明围术期EN有利于老年患者术后T淋巴细胞亚群的恢复，进而提高病人的免疫能力。两组病人术后的并发症主要以切口及肺部感染为主，且EN组患者术后排气、排便时间及住院时间明显低于PN组。有研究表明，老年消化道恶性肿瘤行EN患者的术后并发症与青壮年患者相同，但其发生率较青壮年高〔4〕。McClave等〔5〕认为危重患者早期 EN可防治肠源性感染、肠功能衰竭，对提高救治的成功率具有积极的临床意义。

本研究表明，老年胃癌病人围术期进行EN有利于肠道功能的恢复，减少细菌移位，有助于机体免疫功能的改善，降低术后并发症，此方法安全、有效。

1 Schols AM，Mosetert R，Soeters PB，et al.Body composition and exercise performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Thorax，1991;46(10):695-9.

2 中华外科学会临床营养支持学组.临床肠内及肠外营养操作指南〔J〕.临床营养通讯，2004;12(5):272-5.

3 Braga M，Gianotti L，Gentilini O，et al.Feeding the gut early after digestive surgery:results of a nine-year experience〔J〕.Clin Nutr，2002;21(1):59-65.

4 蒋朱明，吴蔚然.肠内营养〔M〕.北京:人民卫生出版社，2002:475-6.

5 McClave SA，Chang WK，Dhaliwal R，et al.Nutrition support in acute pancreatitis:a systematic review of the literature〔J〕.J Parenter Enteral Nutr，2006;30(1):143-56.