1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的药学监护

申 音，魏文树，宋洪涛（.南京军区福州总医院药学科，福建 福州 350025；2.沈阳药科大学药学院，辽宁 沈阳 006）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种以气流受限呈不完全可逆和进行性发展状态的气道阻塞性肺部疾病，包括肺气肿、末梢气道疾病和慢性支气管炎[1]。COPD的患病率及死亡率在国内外均很高。临床上将COPD分为稳定期和急性加重期，呼吸道感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的主要原因。目前治疗COPD的药物包括支气管舒张药、止咳祛痰药、抗菌药物、糖皮质激素、免疫调节剂等[2]，但临床上COPD患者往往还患有其他的一些基础疾病，结合患者病理生理情况，调整用药方案十分重要。结合1例AECOPD患者的临床用药规律和特点，我们对其开展药学监护，以期为该疾病的临床合理用药及药学监护提供参考。

1 病例概况

患者，男，75岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，胸闷、气喘半天”入院。既往有高血压史4年，前列腺增生、脂肪肝病史7年余，胆囊结石4年。10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰量少、色白，质稀薄，无痰中带血，时有活动后气促，无寒战、发热，无心悸、阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。每逢气温下降或季节交替时症状加重，曾多次就诊于福州市公费医疗第一门诊部及我院，均诊断为慢性阻塞性肺疾病，予以止咳、化痰、扩张支气管等治疗，症状可缓解，但易反复。近几年规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂，口服孟鲁司特片、西替利嗪等药物，症状仍时有发作，尤以感冒后明显，且间断性出现双下肢浮肿，多次就诊我科，予抗感染、平喘、止咳、化痰、利尿等处理，好转后出院，但症状易反复。

患者4 h前无明显诱因出现胸闷、气喘，不能平卧，伴右胸疼痛，呈针刺样，无畏冷、发热，无心悸、心慌，无耳鸣、视物旋转，无鼻塞、流涕，无反酸、嗳气等，入我院急诊，予抗感染、平喘、化痰等处理，拟“慢性阻塞性肺病急性发作期、慢性心力衰竭”收住我科。入院查体：T 36.0 ℃，P 96次·min-1，R 28次·min-1，BP 110/74 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。血气分析：pH值7.272、钾3.4 mmol·L-1、氧分压184.0 mm Hg、二氧化碳分压53.0 mm Hg、吸氧浓度45%。血常规：白细胞计数7.57×109·L-1、淋巴细胞计数2.27×109·L-1、血红蛋白浓度159.0 g·L-1。入院诊断：（1）慢性阻塞性肺病急性加重期；（2）2型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒；（3）慢性肺源性心脏病，心功能不全；（4）高血压病1级；（5）前列腺增生；（6）脂肪肝；（7）胆囊结石。

2 主要治疗经过与药学监护

患者入院后接受了吸氧、抗感染、化痰、解痉平喘等对症治疗，并根据辅助检查结果调整治疗方案。入院15 d后，患者症状好转出院。

2.1 初始治疗方案

患者初始治疗方案见表1。

表1 患者初始治疗方案Tab 1 Initial therapy of the patient

2.1.1 治疗药物分析 ①抗感染治疗。由于该患者经常入院治疗，在感染治疗时应注意兼顾G+菌、G-菌及结核菌等。第三代头孢菌素含酶抑制剂的药物临床疗效较好，对酶稳定，头孢哌酮抗铜绿假单孢菌活性强，而含酶抑制剂的头孢哌酮对不动杆菌活性较强。左氧氟沙星为喹诺酮类广谱抗菌药，对G+菌、G-菌、支原体、衣原体及军团菌均有良好的抗菌作用，且体内代谢较少，对肝肾功能影响小。两药联用，可涵盖大部分致病菌，适合该患者初期病原菌未明确时的治疗。

②化痰治疗。氨溴索能增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少黏液腺分泌，减少和断裂痰液中的黏多糖纤维，使痰液黏度降低，痰液变薄，易于咳出。桉柠蒎肠溶胶囊能改善气管黏膜纤毛运动，促进呼吸道腺体的分泌，并使黏液移动速度增加，有助痰液排出，同时本药还具有抗炎作用，能通过减轻支气管黏膜肿胀而起到舒张支气管作用。

③平喘治疗。多索茶碱为支气管扩张药，通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶发挥松弛支气管平滑肌的作用。孟鲁司特是选择性白三烯受体拮抗剂，对半胱氨酰白三烯受体有高度的亲和性与选择性，能有效抑制LTC4、LTD4、CysLT1受体结合所产生的生理学效应而达到哮喘的预防与长期治疗。异丙托溴铵是抗胆碱药，主要通过抑制支气管平滑肌上M受体，阻止乙酰胆碱的释放而松弛平滑肌，有一定支气管舒张作用。布地奈德为肾上腺皮质激素，抑制多种炎性反应细胞的活化及炎性因子的生成，从而改善气道炎症反应。两药同时雾化吸入，具有协同作用，且在肺部沉积率高而且停留时间长，使用量少，疗效佳。

④改善微循环及心功能。患者长期卧床，具备高凝的危险因素，间断性出现双下肢浮肿，伴有慢性肺源性心脏病史，故给予谷红注射液与环磷腺苷改善循环和心功能。谷红注射液为中药复方制剂，本品具有舒张血管，改善微循环、神经细胞代谢、脑功能的作用，常作为肺心病患者的辅助治疗。环磷腺苷为蛋白激酶致活剂，通过改变细胞膜的功能，增强心肌收缩，同时促进呼吸链氧化酶的活性，改善心肌缺氧症状。

⑤保护胃黏膜。COPD患者急性加重期，机体缺氧加剧可使胃泌素分泌增多，胃酸度增高使胃黏膜受损伤，发生上消化道出血。因此，COPD急性加重期可预防性应用抑制胃泌素分泌的药物以保护胃黏膜，如泮托拉唑钠来防止消化道出血。

2.1.2 监护要点 COPD急性加重期常由细菌感染诱发，选用头孢哌酮钠舒巴坦钠和左氧氟沙星，可涵盖大部分致病菌。头孢哌酮钠舒巴坦钠主要经胆汁排泄，患者有脂肪肝、胆囊结石等肝胆疾病，此时服用头孢哌酮钠舒巴坦钠，可使其半衰期延长，因此头孢哌酮的一日剂量不应超过2 g。头孢哌酮钠舒巴坦钠可影响乙醇代谢，抑制乙醛去氢酶的活性，使血中乙酰醛积聚，出现双硫仑样（disulfirm）反应，因此，服药期间应避免饮酒。

多索茶碱治疗过程中应注意：茶碱类药物个体差异较大，且治疗窗窄，应根据患者病情变化确定给药剂量及方法，必要时应监测血药浓度，茶碱血药浓度监测对估计疗效和不良反应有一定意义[4]；患者有肺心病、冠心病病史，服药期间应密切关注患者心功能变化，必要时可调整用药剂量或停药；建议患者服药时避免饮用含咖啡因的饮料或食物。使用异丙托溴铵和布地奈德雾化吸入以及沙美特罗替卡松吸入后均应立即漱口，以免出现口咽部真菌感染。患者有肺心病、高血压病史，治疗过程中应注意控制输液量，同时嘱护士及患者家属应控制静滴速度为25～35滴·min-1。使用左氧氟沙星的高龄患者可能会出现持续高血药浓度，给药期间应关注患者是否发生恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状，或跟腱酸痛等横纹肌溶解症状以及其他不良反应。如发现相应症状应降低剂量或及时停药。应用复方异丙托溴铵时易引起头痛、口干、心悸等不良反应，应注意监测。桉柠蒎肠溶软胶囊宜于餐前半小时，凉开水送服，禁用热开水；不可打开或嚼破后服用。

2.2 调整用药方案

入院第7天，患者血压达158/90 mm Hg，血压偏高，予血压监测，并予苯磺酸氨氯地平控制血压；同时，患者出现低钾血症，予口服补钾。

入院第9天，患者咳嗽、咳痰好转，病情平稳，停用头孢哌酮舒巴坦钠注射液和左氧氟沙星氯化钠注射液，采用降阶梯方式，改用口服制剂头孢地尼序贯治疗。

2.2.1 治疗药物分析 苯磺酸氨氯地平属于钙通道阻滞剂，通过干扰钙离子内流，降低细胞内钙离子水平，从而改变心肌收缩性和血管张力，引起全身血管张力降低、血管扩张，从而降低血压。苯磺酸氨氯地平口服24～96 h起效。该患者属于高血压1级，单用螺内酯无法有效控制血压，同时联用苯磺酸氨氯地平，一方面弥补螺内酯用药初期降压效果不显著的缺点，另一方面通过不同作用机制共同达到治疗高血压的效果。

氯化钾临床用于治疗各种原因引起的低钾血症以及洋地黄中毒引起的心律失常。

头孢地尼主要针对葡萄球菌属、链球菌属、肺炎球菌、消化链球菌、丙酸杆菌、淋病奈瑟氏菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、奇异变形杆菌、普鲁威登斯菌属、流感嗜血杆菌等菌株所引起的咽喉炎、扁桃体炎、急性支气管炎、肺炎等。头孢地尼对葡萄球菌（除MRSA）的抗菌活性在第三代口服头孢菌素中最强。

2.2.2 监护要点 该患者血钾偏低，一方面低钾血症常伴有细胞外液的碱中毒，在补充氯化钾后，同时输入的Cl-可有助于减轻碱中毒，但同时服用了保钾利尿药螺内酯，治疗中应注意监测血钾。另一方面，低血钾易引起心动过速，甚至心脏骤停，对有心血管基础疾病的患者更应密切监测血钾。

老年患者由于身体功能下降和维生素K缺乏，服用头孢地尼时可能会有出血倾向及其他不良反应，应根据对患者的临床观察调整剂量和给药间隔。

3 讨论

AECOPD常由感染诱发，病原菌未查明时的初始给药对治疗非常关键[5]。COPD急性加重的原因主要有气管-支气管细菌感染，上呼吸道病毒感染，空气污染等[6]。临床上多表现为长期反复咳嗽、咯痰、支气管痉挛和肿大等，因此有必要给予平喘、解痉、抗感染等综合治疗[7]。COPD急性加重期的药物治疗一般多采用支气管舒张剂、糖皮质激素、祛痰药和抗菌药物等，除此之外，还有抗氧化剂、疫苗、白三烯B4抑制剂、抗菌药物和糖皮质激素对改善患者的肺功能尤为关键[8]。糖皮质激素在急性加重期多以全身静脉应用为主，长期应用有利于减轻症状，减少恶化次数，但因其为免疫抑制剂，可导致抵抗力下降，且副作用较多，对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂有抗炎互补及协同作用，比单用效果好。在COPD加重期应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏感情况尽早选择敏感抗菌药。长期应用广谱抗菌药易继发深部真菌感染，应当权衡利弊，合理应用抗菌药物[9]。

本例患者在治疗初期使用了头孢哌酮钠舒巴坦钠、左氧氟沙星等药物，兼顾了G+菌、G-菌，达到了很好的治疗效果，又因为AECOPD患者气道内常有大量黏液分泌物产生，影响气道通畅、诱发感染或加重感染，使用氨溴索、桉柠蒎肠溶软胶囊等黏痰溶解药后，极大地改善了气道通气。

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[5] 朱深银，彭瑾.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者用药分析及药学监护[J].中国医院药学杂志，2011，31（7）：609-611.

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[7] 肖劲锋.盐酸氨溴索雾化吸入治疗COPD的临床分析[J].医学信息：下旬刊，2011，24（7）：192-193.

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