甲状腺手术预防性应用抗菌药物初步干预研究

蒋 军，胡明珠(1．常州市第一人民医院，江苏 常州 13003;．南京医科大学康达学院，南京 10000)

感染是最常见的术后并发症，抗菌药物在围术期的正确预防性应用有助于减少手术部位的感染[1];若使用不当，则会加快菌群失调或易产生细菌耐药性，引起二重感染，使药品不良反应增多，加重患者的负担[2]。卫生部于2009年和2011年相继颁布了《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发[2009]38号，简称38号文件)、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发[2011]56号，简称56号文件)，旨在促进抗菌药物的合理使用。为了解我院落实国家政策的效果，笔者调查研究了干预前后Ⅰ类切口手术中甲状腺手术预防性应用抗菌药物情况，希望能够进一步规范我院甲状腺手术围术期抗菌药物的预防性应用，减少不合理用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以随机抽样法抽取我院2010年6—12月(干预前)与2011年6—12月(干预后)甲状腺手术出院病例各200例，共400例，对其围术期预防性应用抗菌药物进行调查研究。剔除标准:手术部位不止甲状腺的手术及术前已存在感染者，白细胞计数＞10.0×109个/L，中性粒细胞百分率＞76.5%，体温≥37.5℃。将抽取病例患者的年龄、性别、有无指征用药和使用抗菌药物的名称、剂量、用法、手术前后用药时间、手术持续时间、联合用药、更换药物情况等内容进行统计，并将结果进行分析。

1.2 方法

参照《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)制定甲状腺手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准，分别从药物选择、剂量、手术前后给药时间、联合用药、更换药物等指标进行对比分析，评价标准见表1。

表1 甲状腺手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准Tab 1 Criteria for rational perioperative use of prophylactic antibacterials for patients undergoing thyroid operations

1.3 干预措施

(1)广泛开展宣传教育活动:聘请国内知名专家对医务人员培训，通过培训及考核合格后才能取得抗菌药物处方权。另外采取多种途径加大社会宣传力度，提高患者合理使用抗菌药物的意识。(2)进一步落实抗菌药物分级管理制度:对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。(3)加强抗菌药物购用管理:严格控制抗菌药物购用品规数量，将我院使用的抗菌药物从83种删减至50种。(4)将抗菌药物处方点评列为专项处方点评:严肃查处不规范的行为，对于存在不合理应用问题的科室视情况给予处罚。

1.4 统计学处理

对统计数据进行处理，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

干预前200例患者中，男性49例，女性151例;年龄最小20岁，最大83岁，平均年龄为52.4岁;抗菌药物预防性使用率为100%。初步干预后的200例患者中，男性43例，女性157例;年龄最小21岁，最大80岁，平均年龄为50.4岁;抗菌药物预防性使用率为100%。初步干预前后患者年龄、性别差异无统计学意义(P＞0.05)。初步干预前后给药途径均为静脉滴注;仅干预前有1例手术时间超过3 h，因此术中是否追加药品不再比较。

2.2 初步干预前后抗菌药物应用情况

由于初步干预前后存在联合用药、更换药物等情况，因此干预前后抗菌药物应用总例次数＞200例，见表2。

表2 初步干预前后抗菌药物应用情况Tab 2 Antibiotic use before and after intervention

2.3 初步干预前后抗菌药物不合理应用情况

初步干预前后甲状腺手术围术期预防性应用抗菌药物不合理情况见表3。

2.4 初步干预前后抗菌药物使用剂量的合理性

根据卫生部38号文件，颈部外科(含甲状腺)手术抗菌药物选择第1代头孢菌素头孢唑林或头孢拉定[3]。初步干预前后药物选择不当，不符合此标准的病例在以下剂量比较中剔除。Ⅰ类切口手术常用预防性抗菌药物单次使用剂量为[3]:头孢唑林1～2 g，头孢拉定1～2 g。初步干预前后抗菌药物使用剂量合理性情况见表4。

表3 初步干预前后抗菌药物不合理应用情况Tab 3 Irrational use of antibiotics before and after intervention

3 讨论

3.1 初步干预前后无指征用药

有无指征是药物选择的前提，对症下药才能做到合理用药。按照《指导原则》和38号文件等规定，除手术范围大、时间长、污染机会增加，手术涉及重要脏器，异物植入手术，高龄和免疫缺陷等高危患者外，Ⅰ类切口手术无需预防性应用抗菌药物[4]。通过此次调查发现初步干预前后抗菌药物预防性使用率均为100%。由表3可知，干预前有指征用药17例，干预后为22例，差异无统计学意义(P＞0.05)，调查结果与卫生部的要求相比还有很大差距。可能原因:一方面我院是三级甲等医院，病患比较多，而医疗器械、手术室等资源有限，造成医生对医疗器械、手术室的消毒情况和术后护理情况存在顾虑;另一方面是为减轻患者及其家属的思想包袱，避免医患纠纷。

表4 初步干预前后抗菌药物使用剂量的合理性Tab 4 Rationality of administration dosage of antibiotics before and after intervention

3.2 初步干预前后抗菌药物选择

由表3可知，干预后药物选择不当构成比显著降低(P＜0.01)，主要选择的药物为头孢唑林，符合国家相关文件的要求。从感染学角度分析，Ⅰ类切口手术发生手术部位感染(surgical site infection，SSI)主要是由革兰阳性球菌引起，以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主。所以，预防SSI应选用针对革兰阳性球菌作用强的第1代头孢菌素或对革兰阳性球菌作用强且对革兰阴性杆菌兼有作用的第2代头孢菌素[5]。甲状腺手术属于Ⅰ类切口手术即清洁手术，应首选第1代头孢菌素如头孢唑林或头孢拉定。而我院初步干预后预防性应用抗菌药物除了选择第1代头孢菌素外，还存在部分使用青霉素类和单环β-内酰胺类的情况。因青霉素类的血浆半衰期短、抗菌谱窄、血药浓度难以维持、耐药率高，大剂量静脉滴注易产生神经毒性以及可能存在过敏性休克等不良反应，所以不推荐作为预防用药[6]。另外，氨曲南属于窄谱抗菌药物，仅对需氧的革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌有抗菌作用，对革兰阳性菌和厌氧菌无效[7]。因此对于甲状腺手术患者而言并未起到预防的作用。虽然氨曲南的使用例数干预后有所降低，但干预前后选择氨曲南作为预防用药的共30余例患者，均未发生手术部位感染，切口甲级愈合出院。进一步证明了只要通过细致的术前准备、术中严格无菌操作、术后细心护理，甲状腺疾病围术期间不预防性使用抗菌药物是安全的[8]。

38号文件明确要求“医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药临床应用管理”，在除泌尿外科前列腺手术外的其他手术中不宜使用氟喹诺酮类药作为围术期预防用药。本次调查中发现干预前后各有1例使用氟喹诺酮类药，说明我院医师没有严格按照文件要求使用该类药。

3.3 初步干预前后药物使用剂量

由表4可知，干预前后药物选择合理的病例中，干预后药物使用剂量基本合理的构成比增加，与干预前相比差异有统计学意义(P＜0.01)。剂量过低达不到预防用药的目的，剂量过高也并不能进一步降低术后切口感染率，反而可能引起菌群失调、二重感染，以及出现抗菌药物不良反应和增加细菌耐药的可能[9]。

3.4 初步干预前后给药时间与持续时间

术前给药时间的把握很关键，术前预防用药应保证在整个手术期间血液和组织中的药物浓度在最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration，MIC)以上。在56号文件出台以后，我院对术前预防性使用抗菌药物的具体实施作了如下规定，医师开出医嘱后由护士将药品带入手术室，并于术前0.5～2 h或麻醉开始时给药。由表3可知，经过临床医师和护士的相互协作，初步干预后术前给药时间不当的情况有了很大改善，差异具有统计学意义(P＜0.01)。此外在术后给药时间方面，初步干预后也有很明显的改善(P＜0.01)。

3.5 初步干预前后联合用药与更换药物情况

联合用药应指征明确，如病因未明而又危及生命的严重感染、混合感染等。甲状腺手术属于清洁手术，一般情况下无需联合用药。干预前后均有十几例更换药物的情况，仔细查看患者病例，发现医师在病程录中对此作了解释，主要是由于药品供货不及时、临时缺货引起的。

通过本次调查分析，发现初步干预后我院甲状腺手术围术期预防性应用抗菌药物的情况有所改善，但仍存在无指征用药、药物选择不当、剂量过大、更换药物频繁、不合理联合用药等问题，原因可能与临床医师用药习惯、抗菌药物品种过多、医患关系紧张等有关。我院抗菌药物的使用与38号和56号文件的要求还有一定距离，因此在Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物方面还有需要进一步干预。对此，建议医务科要加强监督管理，制定针对性的措施，使抗菌药物在围术期的预防性应用更加规范。

[1]中华医学会外科分会，中华外科杂志编辑委员会．围手术期预防应用抗菌药物指南[J]．中华外科杂志，2006，44(23):1594-1596．

[2]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部．抗菌药物临床应用指导原则[S]．卫医发[2004]285号．

[3]卫生部办公厅．关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S]．卫办医政发[2009]38号文件．

[4]吴颖其，姜 玲，史天陆，等．276例Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物调查分析[J]．中国药房，2011，22(6):488-490．

[5]黎沾良．外科临床中预防性和治疗性应用抗生素的区别和原则[J]．中国实用外科杂志，2001，21(1):4-6．

[6]邓大明，黄 桢，陈向宇，等．头孢唑啉在妇科围术期预防应用的随机对照研究[J]．中国药房，2008，19(2):126-127．

[7]文海岸，司法启，徐 萌，等．2009—2010年我院甲状腺手术患者围术期预防性使用抗菌药物调查分析[J]．临床合理用药，2011，4(3A):42-43．

[8]付 斌，张斌忠，董来荣．围手术期未应用抗生素甲状腺手术275例调查分析[J]．中国药物与临床，2011，11(2):175-175．

[9]史占军，张亚莉，景宗森，等．规范化与长期应用抗生素预防术后伤口感染的效果对比[J]．中华医院感染学杂志，2003，13(1):57-59．