某三级甲等医院住院高血压患者抗高血压药应用分析

2012-07-30徐锦华王东侠任莉娜佟利剑王国锋汪立杰李福生孙永发北京市丰台区长辛店医院北京000辽宁省疾病预防控制中心沈阳000沈阳药科大学生命科学与生物制药学院临床药学教研室沈阳00中国医科大学附属第一医院心内科沈阳000沈阳二四二医院心血管内科沈阳003中国医科大学附属第四医院心内科沈阳003辽宁省人民医院沈阳00卫生部卫生发展研究中心北京009

中国医院用药评价与分析 2012年11期

关键词：硝苯地平洛尔排序

徐锦华，潘雯，宫建，王东侠，任莉娜，佟利剑，王国锋，汪立杰，李福生，李丹，孙永发(.北京市丰台区长辛店医院，北京 000;.辽宁省疾病预防控制中心，沈阳 000;3.沈阳药科大学生命科学与生物制药学院临床药学教研室，沈阳 00;.中国医科大学附属第一医院心内科，沈阳 000;.沈阳二四二医院心血管内科，沈阳 003;.中国医科大学附属第四医院心内科，沈阳 003;.辽宁省人民医院，沈阳 00;.卫生部卫生发展研究中心，北京 009)

高血压是我国最常见的慢性病之一，也是心脑血管疾病最重要的危险因素，其并发症不仅致残、致死率高，而且占据了大量医疗和社会资源，给个人和社会带来沉重的负担[1，2]。近30年来，抗高血压药已被证实可有效地控制高血压，并日益显示出其在预防高血压并发症中的重要性。尽管如此，流行病学资料表明我国内地高血压住院患者和社区患者呈现不同的临床特征，高血压人群抗高血压药使用率仅为28.2%，高血压控制率仅为8.1%[3]。我们在分析高血压住院患者临床特征的基础上[4]，进一步评价该患者群抗高血压药的应用情况。

药物利用评价是药物流行病学研究领域之一，主要采用的指标体系是解剖-治疗-化学分类/限定日剂量(ATC/DDD)，该体系主要优点是不受治疗分类、药物剂型和使用人群的影响[5]。我们在前期开展的抗菌药物利用评价中，该指标体系显示的结果较稳定，因此本研究采用ATC/DDD评价住院高血压患者抗高血压药应用情况，探讨抗高血压药的合理应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文采用回顾性研究的方法，分层随机选取2010年3月—2012年4月沈阳市某三级甲等医院高血压住院患者200例，其中男性126例，女性74例。

1.2 选择标准

根据世界卫生组织(WHO)2003年规定的高血压诊断标准:收缩压＞140 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)和(或)舒张压＞90 mmHg者为高血压。非同日安静状态下多次测量血压，结果符合上述标准者纳为研究对象。排除标准:各种继发性高血压。

1.3 研究内容

患者的基本特征，住院期间应用药物的种类、名称、数量、使用时间、费用等。

1.4 评价指标

采用WHO的《ATC INDEX with DDDs 2003》中限定日剂量(defined daily dose，DDD)指标评估各药物的应用情况。以《中华人民共和国药典》(2010年版)为准，参照《新编药物学》(第17版)以及某些新药的说明书，确定各药物的DDD值。计算各药的DDDs，DDDs=该药销售总量/该药的DDD值。计算各药的限定日费用(defined daily cost，DDC)并排序，DDC=该药销售总金额/该药的DDDs值。统计药品销售金额、抗高血压药销售金额，计算排序比，排序比=药品销售金额排序/DDDs排序。确定药物利用指数(drug utilization index，DUI)，DUI=DDDs/实际用药天数。文中统计的数据为调查期间获得的数据。

1.5 统计方法

采用统计软件SPSS16.0建立数据库并分析。

2 结果

2.1 住院高血压患者抗高血压药销售金额及其构成比、排序

本研究中住院高血压患者抗高血压药销售金额排序居前3位的药品分别为硝苯地平、氨氯地平和贝尼地平，其构成比分别为19.40%、13.09%和8.51%;抗高血压药占药品总销售金额比例居前5位的药品分别为硝苯地平、氨氯地平、贝尼地平、艾司洛尔和福辛普利，见表1。

2.2 住院高血压患者抗高血压药的应用参数

本研究中200例患者血压达标率为100%，抗高血压药给药方式均为口服给药，累计应用4大类19个品种，给药时间为(15.0±18.3)d。抗高血压药种类分别为β受体阻断剂(占38.43%)、钙通道阻滞剂(CCB，占27.89%)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI，占25.00%)和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB，占8.68%)，其中使用例次最高的抗高血压药为美托洛尔，构成比为29.34%;其次为硝苯地平和咪达普利，构成比分别为17.15%和9.92%。抗高血压药中DDDs排序居前5位的药品分别为硝苯地平、咪达普利、替米沙坦、美托洛尔和氨氯地平;DDC排序居前5位的药品分别为艾司洛尔、贝尼地平、阿罗洛尔、比索洛尔和缬沙坦;排序比最高的药品为咪达普利，其次为美托洛尔和卡托普利，最低的依次为艾司洛尔、贝尼地平和贝尼地平;DUI排在前5位的药品分别为替米沙坦、卡托普利、非洛地平、咪达普利和贝尼地平，最低的依次为艾司洛尔、比索洛尔和美托洛尔，接近1.0的为氨氯地平、缬沙坦和阿罗洛尔，见表2。

表1 住院高血压患者抗高血压药销售金额及其构成比、排序Tab 1 Consumption sum and its constituent ratio and rank of antihypertensive drugs in the inpatients with hypertension

3 讨论

本研究在前期药物流行病学调查的基础上[4，6-8]，采用药物利用评价的方法分析住院高血压患者抗高血压药的应用情况，排序比显示某三级甲等医院高血压住院患者7种抗高血压药(排序比＜0.9)费用可接受程度及该院用药水平同步性欠佳，日治疗费偏高;患者使用的各种抗高血压药销售金额占患者总销售金额的比例均很低，给患者带来沉重经济负担的可能为高血压并发症的治疗;结果显示仅硝苯地平的DUI为1.00，多种抗高血压药应用可能不合理。

3.1 临床主要使用的一线抗高血压药

目前临床使用的一线抗高血压药主要为β受体阻断剂、CCB、ACEI、ARB和利尿剂5大类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。

表2 住院高血压患者抗高血压药的应用参数Tab 2 DUI of antihypertensive drugs in the inpatients with hypertension

β受体阻断剂的发现和应用是现代临床药物领域中最重要的进展之一，其在心血管治疗领域的适应证被不断拓展和深化。尽管其降压的机制目前尚不完全明确，但多数学者认为β受体阻断剂主要通过以下途径发挥降压作用，如降低患者心输出量、抑制肾素分泌、抑制中枢交感神经输出、降低去甲肾上腺素释放、降低外周血管阻力、降低血管顺应性、降低血管运动中枢紧张度、减少血浆容量、重建压力感受器敏感性、削减应急和运动状态时儿茶酚胺升压作用等。

CCB可阻滞钙离子内流，降低细胞内钙离子水平，进而松弛血管平滑肌;从高血压形成的角度看，CCB可通过松弛血管平滑肌减少外周血管阻力，同时增加心输出量，尽管后者可部分抵消其降压作用，但最终结果仍是使血压降低。CCB可与其他抗高血压药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者;以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者发生脑卒中风险，且没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。

ACEI是近20年来心血管疾病治疗学最重要的进展之一，能显著降低高血压等心血管疾病的病残率和死亡率。目前认为ACEI主要通过以下途径达到降压的效果，如阻断血管紧张素转换酶的作用，减少血管紧张素Ⅱ生成，增加缓激肽水平、血管紧张素1-7水平及组织型纤溶酶原激活物水平，从而减轻心血管毒性、保护心血管系统、降低血压。ACEI降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响;限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效果;尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者。最常见的不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。

ARB是最新一类抗高血压药，疗效肯定且不良反应少，主要通过阻断血管紧张素受体1介导的血管紧张素Ⅱ的病理生理及生物学作用发挥降压作用。ARB可降低高血压患者心血管事件的危险，降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿;尤其适用于高血压伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。此外，长期应用ARB的患者可升高血钾，因此需注意监测血钾及血肌酐水平变化。

利尿剂自50多年前被用于治疗高血压以来，以其作用温和、廉价、少量应用不良反应小等优点一直被作为一线抗高血压药，其主要通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。利尿剂尤其适用于老年和高龄高血压患者以及单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。其不良反应与使用剂量密切相关，因此常采用小剂量治疗。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用时需适量补钾并监测血钾含量。

本次抗高血压药应用分析表明，住院高血压患者主要使用的是β受体阻断剂，CCB、ACEI和ARB符合治疗指南推荐的高血压用药原则，但由于数据源于药物流行病抽样调查，故可能存在抽样误差[8]。

3.2 药物评价指标的意义

药物利用评价主要是评价临床上药物利用的质量、必要性和恰当性，即在临床药学领域，评价医疗机构的用药模式，以促进临床用药合理化，这种合理化既包括临床上的防病治病，也包括社会效益和经济效益最大化。药物利用评价的常用工具是ATC/DDD系统，其药物利用的分析结果可用于不同国家、不同地区间的比较。

ATC药物分类依据是药物作用的靶器官、治疗学特点、化学特性，目前ATC将药物分5级[9]:第一级，解剖学分类;第二级，治疗学分类;第三级，治疗学基础上的药理学分类;第四级，化学分类;第五级，化合物分类。DDD是药物利用研究中特定的标准化计量单位，是为某一特定药物治疗主要适应证而设定的成人平均日剂量;但DDD并不是药物的自然剂量单位，而是便于评价药物利用情况的一种技术性测量单位。DDD不受药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响，较药品销售金额和消耗量更合理，可以较好地反映药物的使用频度。DDDs可反映按DDD计算消耗某药总量的总用药人数，值越大，提示药物使用的频度越高，用药强度越大，该药的选择倾向性也越大。DUI可直接判断药物使用的合理性，DUI＞1.0，提示日剂量＞DDD，存在用药不合理现象;DUI值远＜1.0，提示日剂量低于DDD，达不到治疗效果或治疗效果差;DUI接近1.0时，药物应用基本合理。DDC严格意义上属于药物经济学范畴，是反映经济实用性及药品费用可接受程度的指标:DDC越低，提示药物越便宜，患者的经济负担越轻、可接受程度越高;反之则该药物越贵，患者的经济负担越重、可接受程度越低;DDC排序和排序比联合应用，可更准确地评价药品费用的合理性。

通过高血压住院患者抗高血压药 DDDs、DDC、DUI的计算，可以了解医生的用药习惯，发现药物应用的流行趋势，监测应用的合理性。抽样调查显示，某三级甲等医院高血压住院患者硝苯地平的DDDs值最高，可见该药使用频率最高，医生选用此药的倾向性较大;硝苯地平的DDC排序居第10位，排序比为1.00，可见其日均药费不高，提示该药给患者带来的经济负担较轻，可被普遍接受，且使用人数较多，药品费用与药品利用一致性较好;硝苯地平费用仅占患者总药费的0.419 2%，提示患者的主要花费不在高血压疾病本身，推测可能花费在治疗高血压并发症方面;硝苯地平的DUI为2.45，从利用指数评价用药合理性来看，该院高血压住院患者硝苯地平的应用可能存在不合理现象，原因有待进一步分析证实。另一方面，某三级甲等医院高血压住院患者艾司洛尔的DDDs最低，可见该药使用的频率最少，DDC排序居第1位，排序比为0.21，可见其日均药费很高，提示该药给患者带来的经济负担较重，被接受程度低，且使用人数较少，药品费用与药品利用一致性欠佳;艾司洛尔的DUI为0.14，从利用指数评价用药合理性来看，某院高血压住院患者艾司洛尔的应用可能达不到治疗效果或治疗效果差，原因之一可能为该药的经济负担较重。