干预前后Ⅱ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物分析

张 郁(天津市第一中心医院药剂科，天津 300192)

抗菌药物的使用对预防手术切口感染发挥了重要的作用[1]。在外科领域中，抗菌药物的应用已经相当普遍，但是随着抗菌药物新品种大量进入临床以及抗菌药物应用的过度和滥用，致使临床细菌耐药问题日益严重。因此正确应用抗菌药物，对围术期抗菌药物进行监管，特别是Ⅱ类切口手术预防性应用抗菌药物进行合理的用药监控，是临床药学的主要工作内容之一[2]。本研究通过考察卫生部办公厅颁布《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(简称《通知》)及我院采取相应干预措施前后抗菌药物临床应用差异，为进一步加强与规范我院Ⅱ类切口手术预防用药的合理性提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院2007年1月—2008年12月Ⅱ类切口手术出院病历中，分别按3、6、9、12月份时间段以随机抽样法抽取200例作为非干预组;同法抽取2009年1月—2010年12月Ⅱ类切口手术出院病历200例为干预组。本次研究是考察一项干预措施的实施情况，是考察一个医院全体医生的执行情况。

1.2 方法

1.2.1 病例采集方法:本次研究采用病例对照的方法，采集不同时间段的Ⅱ类手术切口出院病历共计400份，分为干预组和非干预组，各组分别收集住院患者性别、年龄、科别、住院天数、手术情况、体温、抗菌药物种类及费用等信息。同时记录用药、是否感染及抗菌药物联用情况等。

1.2.2 数据统计方法:数据录入Excel表格，采用PASW 18.0(SPSS 18.0)统计软件进行数据的统计分析处理。以均数±标准差(±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

干预组与非干预组患者男女比例、平均年龄、基础健康状况比较见表1。

表1 2组患者性别、年龄比较(例)Tab 1 Patients’age and sex of two groups(cases)

2.2 联合用药

非干预组与干预组单用抗菌药物的比例分别为56.5%(113例)和62%(124例)，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05);二联应用抗菌药物的比例分别为42.5%(85例)和36%(72例)，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05);三联应用抗菌药物的比例分别为1%(2例)和2%(4例)，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05);非干预组与干预组剔除产科、妇科后，二联应用抗菌药物分别为30例和13例，差异有统计学意义(P＜0.05)，三联应用抗菌药物差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

表2 干预前后抗菌药物联合应用情况比较Tab 2 Drug combination before and after intervention

2.3 给药时间

术前0.5～2 h给予预防用药第1剂者，非干预组仅有14例，而进行用药干预后上升为79例，干预前后比较，差异有统计学意义(P＜0.01);术中给药时间比较，2组差异无统计学意义(P＞0.05);术后给药情况干预组优于非干预组，2组差异有统计学意义(P＜0.01)，见表3。

表3 干预前后围术期各阶段给药情况比较(例)Tab 3 Perioperative drug use(in each stage)before and after intervention (cases)

2.4 不同给药时间的合理性评价

初次给药时间及术后用药情况，干预组明显好于非干预组，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05);术中用药情况比较，干预前后差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 干预前后不同给药时间的合理性比较(例)Tab 4 Rationality in different time of administration of antibiotics before and after intervention(cases)

2.5 住院天数、体温及平均费用

干预组与非干预组患者用药前后体温改变比较，差异无统计学意义(P＞0.05);干预组住院天数显著低于非干预组，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05);而干预前后住院药费、抗菌药物费用比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 干预组与非干预组患者住院天数、体温及药品费用情况比较(±s)Tab 5 Days of hospital stay，body temperature and drug costs before and after intervention(±s)

表5 干预组与非干预组患者住院天数、体温及药品费用情况比较(±s)Tab 5 Days of hospital stay，body temperature and drug costs before and after intervention(±s)

组别 住院天数/d 体温变化/℃ 药品费用/元 抗菌药物费用/元非干预组 11.40±7.18 0.331±0.340 3 942.93±7 303.75 1 024.07±869.91干预组 9.35±5.69 0.333±0.373 3 434.57±3 121.96 1 052.00±1 445.31 t检验 P＜0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05

2.6 不合理用药情况

根据《通知》中对各部位手术预防性应用抗菌药物种类的规定，并以说明书为参考，对该种抗菌药物的使用频次进行评价。结果显示，在药品品种选择、治疗频次及术后用药方面，干预组均优于非干预组，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

表6 干预前后不合理用药情况比较Tab 6 Irrational use of antibiotics before and after intervention

3 讨论

抗菌药物是我国临床应用广泛的一类药物，约占所有临床用药的30%～50%。近二三十年来抗菌药物耐药迅速发展，不仅成为临床治疗上一大棘手问题，而且成为微生物生态学和公共卫生安全问题的重大威胁，因此如何应对细菌耐药已成为当今医学界亟需应对的问题[3]。围术期是指患者因需手术治疗，自住院时起至本次手术相关的治疗基本结束为止的一段时间。围术期内抗菌药物的使用十分普遍和广泛，合理选择和使用抗菌药物，可以有效降低手术部位感染发生率，并最大限度保护患者的生命安全[4]。本项研究就是以此为前提，通过国家政策执行及院内干预双重措施来规范围术期预防性应用抗菌药物。从研究结果来看，干预效果明显，围术期预防性用药趋于合理，说明我院临床医生认真执行国家政策，且临床用药干预措施有效可行。

3.1 抗菌药物的选择

围术期预防性应用抗菌药物要根据手术种类、手术野可能的污染菌选用合适的药物，大量滥用广谱抗菌药物，可能导致菌群失调、诱导耐药菌产生[5]。《通知》中明确规定了各部位手术应该选择的抗菌药物品种，原则上应该选用疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。通常选择头孢菌素，且以第1、2代头孢菌素为主，个别情况下可以选用头孢曲松等第3代头孢菌素，应避免使用第3代头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂等超广谱抗菌药物。迅速起效是预防用药的基本要求之一，临床上一律使用杀菌剂而不用抑菌剂[6]。从研究结果来看，实施干预后，应用抗菌药物的合理性有显著提高，证明本次研究所采取的干预措施对于改善药品的使用切实有效。

3.2 联合用药

联合用药的目的是增强疗效、延缓或减少耐药性的产生，同时使各种药物应用剂量减少，降低不良反应。联合用药应有明确的指征，多用于严重感染、单一药物不能控制的重症感染或多重感染，以及需长程治疗而病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染[7]。从研究结果来看，干预组二联用药有72例，占36%，非干预组有83例，占42.5%，2组差异无统计学意义(P＞0.05)。干预组联合用药集中在产科第1代头孢菌素+硝基咪唑类联用、妇科手术第1代头孢菌素+抗厌氧菌药联用，符合规范要求。三联用药干预组有4例，占2%，非干预组有2例，占1%，2组差异无统计学意义(P＞0.05)。由于本次研究中妇科和产科抗菌药物联用符合规范要求，因此又统计了除妇科、产科外，其他科室的抗菌药物联用情况，发现干预组与非干预组在二联用药上存在显著差异，有统计学意义(P＜0.05)。一般情况下，在围术期应用抗菌药物，若确要联用，只需二联用药就足以，没有进行三联或者四联用药的必要[8]。本次研究说明我院临床医师在联合用药方面已有很大进步，但同样需要进一步严格控制，争取做到预防用药能单一用药绝不联用、联用有明确指征。

3.3 术前给药时间及合理性评价

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》)，为保证发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度(＞MIC90)，预防性使用抗菌药物应在术前0.5～2 h内给药(若用万古霉素或氟喹诺酮类应提前2 h给药)，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度[9]。本次研究中，干预组有79例在术前0.5～2 h初次给药，占39.5%，非干预组仅有14例在术前0.5～2 h初次给药，占7%，且干预组其他病例皆为术前未用药，而非干预组还有40余例在术前＞2 h预防性用药。干预后术前用药合理性显著优于干预前，差异有统计学意义(P＜0.01)。由此可见，干预后临床医师对于初次给药时间极为重视，且收到了一定成效。

3.4 术中给药时间及合理性评价

外科手术预防性用药基本原则是为使手术切口暴露时局部组织中达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，当手术时间超过3 h或失血1 500 mL以上，建议术中给予第2剂;除了手术时程，还应根据每种抗菌药物的半衰期(t1/2)及最低抑菌浓度(MIC)来决定追加与否，使抗菌药物有效覆盖时间包括整个手术过程和手术结束后4 h。常用的头孢菌素血清半衰期为1～2 h，如果选用半衰期长达7～8 h的头孢曲松，则无须追加剂量[10]。本次研究中，术中用药合理性干预前为79%，干预后为78%，差异无统计学意义(P＞0.05)。干预后依然有31例(占15.5%)手术时间＜3 h追加使用抗菌药物的现象，这可能是临床医师长期以来的用药习惯所致，因此应当在今后加强术中抗菌药物应用的教育和管理。

3.5 术后给药时间及合理性评价

根据《指导原则》有关规定，总的预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。从研究结果来看，干预组有96例(占48%)在 24 h内停药，非干预组仅有 41例(占20.5%)在24 h内停药，2组比较差异显著，有统计学意义(P＜0.01)。术后48 h内停药者，干预组中有 121例(占60.5%)，非干预组有81例(占40.5%)，2组比较差异显著，有统计学意义(P＜0.01)。24 h内停药的患者数明显增多，且未发生1例继发性院内感染，说明该临床干预措施切实有效，且临床医生执行国家政策态度认真。术后给药时间的减少，不仅降低了患者因用药时间过长而带来的过重的经济负担，更可以减少因抗菌药物过度使用而带来的细菌耐药性的增加。

3.6 干预前后患者体温变化、住院天数及药品费用

患者用药前后体温变化方面，干预组与非干预组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，说明该项干预措施在减少用药天数、降低用药档次的同时达到了相同的预防效果，不会引起院内感染的增加，住院天数则随着用药天数的减少明显降低(P＜0.05)，住院天数的缩短间接减少了患者的经济负担。据WHO在世界范围内组织多中心调查表明，医院内抗菌药物费用占药品费用的30%以上[11]。本次调查研究非干预组抗菌药物费用占药品费用的26%，干预组则为30%，均低于WHO的调查结果，说明本次调查研究中涉及病例的抗菌药物费用构成比较合理。干预措施实施后平均药品费用、平均抗菌药物费用略有降低，但差异无统计学意义(P＞0.05)。根据此项研究，抗菌药物应用天数干预后显著降低(P＜0.05)，然而平均抗菌药物费用却无明显降低，说明还有其他比较复杂的因素对其产生影响，或许这与抗菌药物单价上升或临床医师选用较为昂贵的抗菌药物有关。

3.7 不合理用药

(1)术后用药＞48 h由干预前的119例降低至干预后的79例，差异有统计学意义(P＜0.05)。长疗程的预防用药，不仅加重了患者的经济负担，而且容易导致二重感染，增加不良反应发生的机会[10]。本次研究结果说明干预措施有效的同时，仍然有相当数量的不合理用药现象存在，应加强管理。(2)用药品种不当由干预前的55例降低至干预后的15例，差异有统计学意义(P＜0.01)。干预后用药品种不当仍出现15次，说明个别医生的用药习惯造成了选择药品不当的情况仍在继续，临床医师应当引起重视。(3)用药频次不当从干预前的48例降低至干预后的22例，差异有统计学意义(P＜0.05)。给药频次不当说明个别医生对于药物在人体内的代谢以及药动学知识方面的欠缺，认为药物剂量大则治疗效果好、药效持续时间长。其实，对临床所使用的大多数抗菌药物来说，即使考虑其抗菌药物后效应，因其在体内为一级代谢，达到最小杀菌浓度后，其杀菌作用强度并不因血药浓度的增加而加强，反而会增加不良反应的发生率;同时，其代谢速度与剂量无关，不考虑适当的给药次数，大剂量给药，容易促使细菌耐药性产生，浪费医药资源，使治疗失败。所以，要加强对临床医师的药物代谢动力学知识的普及及培训[12]。药物能治病，也能致病。随着药物更新换代速度的加快，不合理用药现象时有发生，由此引发的不良反应及药源性疾病也在不断增多。如何合理应用抗菌药物，是一个必须引起高度重视的问题。总的来说，本次研究最大限度地减少了不合理使用抗菌药物现象的发生，减轻了由此带来的危害。

4 结论

围术期抗菌药物预防感染的作用已得到肯定，《指导原则》及《通知》对于围术期抗菌药物的合理应用给出了指导意见，但围术期不合理应用抗菌药物的现象仍不同程度地存在。滥用抗菌药物不仅造成资源的浪费，给患者带来额外的经济负担，更会产生抗菌药物的耐药性，导致药源性疾病的发生。因此，医院应当加强抗菌药物应用的管理，落实《指导原则》和《通知》，临床医师更应引起充分的重视。Ⅱ类切口手术在手术整体中占有很大的比例，因此其预防用药的合理性与规范性就显得尤为重要，其用药种类、给药时间都有明确规定，医师应按规定用药。本次研究中干预组与非干预组患者年龄、性别差异不大，科别比较2组也相对平行，具有可比性。从研究结果来看，干预组在给药时间、抗菌药物选择等方面均优于非干预组，说明我院医务人员切实按照《指导原则》及《通知》的标准严格要求自己，所实施的干预措施切实有效。但仍存在一些不合理用药的病例，今后应再接再厉，将不合理用药的现象彻底消灭。抗菌药物的合理使用是一项涉及多学科的复杂的系统工程，涉及医院的方方面面，包括各级医师、护士、药学、检验专业技术人员、各级管理人员等，各级医务工作者密切配合才能真正做到合理应用抗菌药物。总之，干预组相比非干预组还是有明显进步的，说明我院在落实《指导原则》及《通知》方面做足了工作，同时证明了《指导原则》和《通知》的可行性。

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