矢状窦旁脑膜瘤显微手术40例临床分析

刘少波 王 凡 张 彭 熊志伟 王志勇

湖南省脑科医院神经外科，湖南 长沙 410000

矢状窦旁脑膜瘤（PSM）是指肿瘤基底附着于上矢状窦并充满矢状窦角的脑膜瘤。由于其邻近矢状窦、中央沟静脉及大脑皮层功能区等重要结构，往往给手术治疗带来一定困难[1]。2008年1月～2011年6月，我院共收治矢状窦旁脑膜瘤患者40例，均采用显微外科手术方法切除并获得了满意的效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共40例，其中男16例，女性24例；年龄17～62岁，平均49岁；病程3个月～4年，平均19个月；表现为头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状者30例，癫痫发作9例，精神障碍10例，偏瘫等定位体征者19例，无明显症状者3例（体检时发现）。所有患者均经头部CT、MRI检查确诊为上矢状窦旁脑膜瘤。肿瘤位于矢状窦前1/3者11例，中1/3者23例，后1/3者6例；肿瘤直径3～9 cm，其中≥3 cm且＜5 cm者17例，5～7 cm者14例，＞7 cm且≤9 cm者9例。

1.2 方法

在气管插管全麻下手术，矢状窦前、中1/3肿瘤患者取仰卧位，后1/3者取俯卧位。根据影像学检查结果设计皮瓣及骨瓣，手术入路采用冠状切口（前1/3）或马蹄形切口（中、后1/3）。肿瘤显露充分后，在显微镜下沿肿瘤包膜与正常脑组织及蛛网膜间隙分离肿瘤与邻近脑组织，使其与脑组织间形成狭小间隙，由浅入深，确认供应肿瘤的细小动脉后逐一电凝并切断。肿瘤较小者整块游离直达矢状窦，肿瘤较大者先行分块切除，待瘤体缩小后再分离肿瘤包膜，先切除窦外肿瘤，最后切除受侵犯的矢状窦壁和窦腔内肿瘤。瘤体浸润至矢状窦外壁，不累及窦腔者，可切除肿瘤后电灼附着处窦壁。已侵犯窦壁或侵入窦腔者，切除受累窦壁或侵入腔内肿瘤组织后给予直接缝合修补或以筋膜修补。手术时应切除受侵袭的硬膜，术后用骨膜或人工硬膜修补，磨除受侵袭的颅骨。

2 结果

本组无手术死亡病例，术后DSA或MRI检查显示上矢状窦显影良好，血流通畅，手术前后增强MRI示肿瘤全切（图 1）。按 Simpson 切除标准[2]分级，Ⅰ级 26 例（65.0%），Ⅱ级10例（25.0%），Ⅲ级4例（10.0%）。术后病理诊断为纤维细胞型11例，内皮细胞型16例，砂粒型7例，混合型6例。术后均获随访，随访时间6个月～3年，其中35例恢复正常工作或学习，疗效满意，5例遗留有不同程度的肢体功能障碍。

3 讨论

PSM起病缓慢，病程较长，常以头痛、呕吐、癫痫为首发症状，也可因肢体麻木、无力或精神障碍等症状就诊，部分可无症状于常规体检时偶然发现[3]。由于肿瘤位置特殊，与上矢状窦和重要皮质功能区的关系密切，且易侵犯上矢状窦以及临近的皮层静脉，肿瘤根治性切除难度较大，是神经外科医生比较棘手的问题之一[4]。近年来显微外科技术的应用使得PSM等脑肿瘤手术疗效明显提高。对于PSM的显微手术治疗，临床需要注意如下问题。

图1 窦旁脑膜瘤患者MRI检查

3.1 术前检查

头颅CT、MRI、DSA检查是诊断PSM的最常用方法。CT可明确肿瘤的部位、大小，MRI可以显示肿瘤和上矢状窦及毗邻的脑组织，对术前皮瓣切口的选择有重要意义。DSA曾被认为是判断肿瘤血供、矢状窦通畅及侧支循环的金标准，可了解矢状窦受累后的通畅程度及瘤周静脉回流代偿的情况，为术中保护重要血管及矢状窦的处理提供帮助[5]。

3.2 术中控制出血，妥善保护上矢状窦

PSM的血供具有高血运、多来源、高复杂性等特点。当肿瘤巨大或颅内压增高时，极易引起致命的大出血[6]。手术时可采取如下措施：①严格按照影像学检查结果设计切口，切口应使肿瘤恰好位于骨窗中心，周边包绕肿瘤即可，以免造成不必要的创伤和出血。②术中尽量避免使用导板和线锯，以免刺破矢状窦。若出现矢状窦破裂出血，应立即用脑棉压迫止血，并用浸润ZT胶的小三角形明胶海绵堵塞破裂口。③术中可采取控制性低血压，使收缩压保持在80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，并维持 1～2 h，以减少出血量[7]。 ④术前备足血源，有条件者可将术中出血回收，经过滤、抗凝等处理后回输[8]。

3.3 显微切除肿瘤，保护中央沟静脉

术中应仔细分离粘连的肿瘤表面，并沿肿瘤与正常脑组织及蛛网膜间隙仔细分离瘤体，使之与脑组织形成狭小的间隙。按照先处理供血动脉，后引流静脉的原则，由浅入深地寻找肿瘤周围供血动脉及瘤周毛细血管，电凝后离断。对于较大肿瘤可采用分块切除法，逐渐缩小肿瘤，以便最终完全切除肿瘤。由于中央沟静脉如果受损可造成严重的神经系统损害，引起严重的脑水肿、肢体瘫痪，甚至死亡[9]，因此保护好中央沟静脉是手术成败的关键之一。如肿瘤与中央沟静脉粘连，可在镜下沿中央沟静脉走向两侧分开蛛网膜，仔细将静脉游离，如肿瘤与中央沟静脉粘连很紧密可遗留少许肿瘤或包膜，不要强行切除，加以电凝处理，以免撕破中央沟静脉[10]。

3.4 防止术后并发症

术中应避免采用脑压板强力牵拉大脑半球内侧面方式暴露肿瘤，尽量减少牵拉时间并注意牵拉强度，以减少对脑皮质的医源性损伤，保护好大脑半球的功能。对术前已有脑水肿，或因瘤体巨大而导致术后脑局部发生再灌注及局部静脉回流不畅的患者，术后应严密观察病情变化，动态复查头颅CT以了解脑水肿程度，并进行积极的治疗。此外，应尽可能采用全切手术，并妥善处理受累的矢状窦和大脑镰，以减少肿瘤残留，降低复发率。

综上所述，充分的术前综合性评估，选择适当的手术入路，有效控制术中出血，可提高肿瘤全切除率，减少矢状窦、中央沟静脉和重要脑功能区的损伤，减少并发症，提高患者术后的生存率和生存质量。

[1]陈桂增，陈国明，宋志惠.矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗[J].中华显微外科杂志，2006，29（1）：72-74.

[2]Simpson D.The recurrent of intracranial meningiomas after surgical treatment[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1957，20：22-23.

[3]刘宏建.矢状窦旁脑膜瘤的手术治疗[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（13）：83-85.

[4]庄严，李深誉.矢状窦旁脑膜瘤的治疗进展[J].中国中医药咨讯，2010，2（16）：158-159.

[5]雍成明，黄录茂，杨代明.显微手术切除矢状窦及镰旁脑膜瘤28例临床体会[J].安徽医学，2010，31（12）：1443-1445.

[6]莫业和，王子珍，蔡雄，等.显微手术切除矢状窦旁脑膜瘤[J].海南医学，2007，18（4）：35-36.

[7]韩之涛，邓勇，张恭逊，等.窦镰旁脑膜瘤的显微手术治疗[J].中国临床神经外科志，2009，14（1）：13-16.

[8]雷鹏，翁潮弟，王钰，等.大脑镰矢状窦大型脑膜瘤的显微手术治疗[J].中国微侵袭神经外科志，2008，13（10）：436-438.

[9]陈桂增，陈国明，宋志惠.矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗[J].中华显微外科杂志，2010，29（1）：72-74.

[10]覃颜，蒋广元，梁新强.矢状窦旁脑膜瘤显微手术治疗30例分析[J].华夏医学，2011，20（3）：455-456.