临床路径在医院质量管理中的应用与思考

张建成 蔡书雄

河南省濮阳市油田总医院医务部，河南 濮阳 457001

近十余年来，临床路径诊疗模式被引入国内，已经在一些医院得到应用。为适应国家深化医药卫生体制改革的需要，加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，卫生部将临床路径纳入新医改的内容。国内大部分医院对临床路径这种新型的诊疗模式还处于起步阶段[1]。我院自2010年8月开展临床路径工作，目前已在21个临床科室对53个病种实施临床路径管理，2011年度共开展完成1459例。本文重点对我院部分临床路径病种实施前后平均住院日、住院费用和医药比进行卫生经济学指标阐述和分析，探讨临床路径管理在医院质量管理中的现实意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011年1～12月腹股沟疝（普外科）、老年性白内障（眼科）和混合痔（肛肠科）三个单病种实施临床路径管理的654例患者为观察组，去除未达到治疗目的变异退出者，所有病例治疗均完整，具备详细的诊疗记录，其中，男378例，女276例；腹股沟疝213例，老年性白内障243例，混合痔198例。选取我院2010年1～12月的相同治疗方式治愈出院的三个单病种（腹股沟疝、老年性白内障和混合痔）738例患者为对照组，其中，男428例，女性310例；腹股沟疝246例，老年性白内障240例，混合痔252例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗和管理方法

所有患者均接受手术治疗。腹股沟疝患者行疝修补术，老年性白内障患者行超声乳化摘除加人工晶体植入术，混合痔患者行外剥内扎术。观察组严格按临床路径流程要求安排每日的诊疗护理，对照组仍遵循传统常规进行诊疗护理。

1.3 临床路径制订方式

制订主要依据：《临床诊疗指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社出版）；《临床技术操作规范》（中华医学会编著，人民军医出版社出版）及《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）。

1.4 临床路径管理保障措施

1.4.1 硬件保障 我院拥有16排螺旋CT、3.0磁共振机、直线加速器、血管造影机、电视膝关节镜、腹腔镜、胸腔镜、前列腺电切镜、大型全自动生化分析仪、全自动药敏微生物分析仪、全自动酶免仪、彩超、体外冲击波碎石机、冰冻切片机以及国际互连网远程会诊系统等先进医疗设备近600台套。

1.4.2 软件保障 建立了覆盖全院的医院信息管理系统（HIS）以及完善的医学影像信息系统（PACS）、实验室信息系统（LIS）。1.4.3组织保障 制订临床路径管理工作制度、实施方案、考核办法等相关规章制度；成立临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组腹股沟疝患者平均住院日、平均住院费用、平均医药比均显著降低，达到了路径实施的预期效果。特别是平均住院日，由实施前的8.2 d降至4.5 d。腹股沟疝为择期一类手术，不应用抗生素。观察组老年性白内障患者三项指标均显著降低，其住院药费大大降低，而检查治疗费用以及晶体费用没有明显变化，这使医药比由实施前24.8%降至10.8%，降了14个百分点，降幅达56.5%。观察组混合痔患者的平均住院日、住院费用及医药比显著低于对照组，抗生素应用级别由三代头孢菌素降为一、二类头孢菌素，应用天数也缩短了。见表1。

3 讨论

临床路径管理是公认先进的、成熟的医院管理方法。我院通过一年多的实践，临床路径管理工作已经初显成效，本文以腹股沟疝、老年性白内障和混合痔三个病种为代表，进行临床路径管理前后的统计，结果表明实施临床路径管理有效缩短了平均住院日，降低了住院费用，同时提升了医疗服务满意度，保证了医疗安全。

在国家不鼓励大医院快速扩张的医疗政策导向下，越来越多的医院开始认识到只有通过自身挖潜，缩短平均住院日，提高医疗工作效率，有效增加医院资源的利用率，才能不断促进医院的发展。临床路径是降低平均住院日的有力方式之一。临床路径使检查变得快捷，用药趋向简化，术前检查等工作变得紧凑，术后药物使用时间明显缩短。我院对单病种腹股沟疝进行临床路径管理，将术前检查等工作紧凑安排，简化用药，由临床路径管理前的8.2 d降至4.5 d，平均住院日降幅达到45.1%。混合痔的住院日降幅也达到33.8%之多。同时临床路径本身一些必要的措施具备保障医疗安全的功能，例如路径中必须的检查很明确，主要治疗方式很标准，术后管理程序化，住院期间沟通常态化。我院实施临床路径后医疗差错及医疗纠纷显著降低，医疗安全明显提高。临床路径在一定程度上可以指导缺乏临床经验的年轻医务人员的工作。对于刚进入工作岗位、实践经验不足的年轻医务人员，可以在临床路径的指导下实施诊治，帮助其获取成熟技术和经验，指引其正确规范的诊疗行为，避免发生错误，保证患者安全，防范纠纷[3]。临床路径管理提高了医务人员的工作效率，提高了医疗护理质量[4]。我院制订的病友版临床路径表单，不但满足了患者的知情权，而且由传统的被动诊疗转变为主动诊疗的模式，增加了患者配合程度，缓解了医患矛盾，提高了患者满意度[5]。

表1 两组住院天数、平均住院费用和平均医药比比较

临床路径管理在不降低医疗质量的情况下使患者住院费用明显降低，大大提高了患者满意度。如我院对老年性白内障进行临床路径管理后，由于去除了改善循环与神经营养等高价药物，使药费显著降低，由4134元降至3200元，降幅达23%；腹股沟疝实施临床路径管理后，住院费用由5208元降至3721元，降幅也高达28.6%，大大减少了患者的住院费用。实行临床路径管理后，住院费用明显降低，周边地区农村患者也逐年增加，提高了医院的核心竞争力。

在制订临床路径时，限制了药物的随意应用，特别是抗菌药物的应用。抗菌药物应用均严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。在大幅限制药物应用，小幅限制其他诊疗措施，甚至是增加保障医疗安全的措施，使医药比也能控制在国家要求的范围内。

医院信息系统对开展临床路径工作起着关键而重要的作用。医院除了加大医院信息系统的投入力度，引进临床路径管理软件外，还需要配备相应的专职临床路径信息化协调管理人员[6]。我院已计划购置临床路径管理软件，以进一步提高临床路径管理的效率，减轻医护人员工作负担。

临床路径刚起步，许多工作处于摸索阶段，在中后期需要不断持续改进。为了提高路径纳入率，结合实际情况，笔者把临床路径管理按入院治疗时段分为全程性临床路径管理和阶段性临床路径管理。全程性临床路径管理是指患者从入院至出院整个住院期间实行临床路径管理。阶段性临床路径管理是在取得全程性临床路径管理成功经验的基础之上，对住院患者在某个住院时段，制订有严格工作顺序、有准确时间要求的诊疗计划的医疗护理服务模式，适用于转科或入院数天后确诊的患者。阶段性临床路径管理是临床路径管理的特殊形式，提高了入径率和降低了变异退出率，使临床路径管理方法多样化，使临床路径管理更具灵活性，实践证明其可操作性较强[7-8]。

总的来看，通过分析腹股沟疝、老年性白内障和混合痔为代表的病种临床路径管理，统计结果表明，临床路径反应了医院专业医疗团队技术水平，反应了医院内部各部门协调配合能力。在医改的大环境下，临床路径对于提高医疗质量、保障医疗安全、缩短住院天数、提高患者满意度、促进医疗资源的整合，提高医院的核心竞争力，具有十分现实和重要的意义。（

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