黄葵胶囊联合奥美沙坦治疗IgA肾病轻中度蛋白尿临床观察

李六生 闫翠平 周志华

湖北省宜昌市第一人民医院 三峡大学人民医院肾内科，湖北 宜昌 443000

IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是常见的原发性肾小球疾病，由于其发病机制尚未完全阐明，到目前为止临床上尚缺乏统一的、特异的治疗方案。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）奥美沙坦或中药黄葵胶囊能降低慢性肾脏病患者的蛋白尿，有保护肾功能的作用，因而被临床采用[1-2]。而两者联合治疗IgAN轻中度蛋白尿报道不多，为此本研究旨在探讨两者联合治疗对IgAN患者疗效的影响。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2011年7月在我科住院及门诊随诊的IgAN患者60例。纳入标准：①肾活检确诊为IgAN系膜增殖性肾小球肾炎，Lee分级≤Ⅲ级；②患者24 h尿蛋白定量小于2.0 g，肾功能正常；③无严重心脑血管疾病、缺血性肾病、血容量不足、肝功能异常，未接受激素及免疫抑制剂治疗。排除标准：①根据临床资料排除紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎及狼疮性肾炎等继发性IgAN；②对黄葵或奥美沙坦过敏者；③妊娠或哺乳期妇女。对合并有高血压患者进入治疗前停用降压药物2周，然后按随机数字表分为两组。对照组30例，其中，男 17 例，女 13 例；年龄 15～53 岁，平均（34.5±11.7）岁；平均病程（14.5±3.7）个月。治疗组 30例，其中，男 16例，女 14 例；年龄16～54 岁，平均（32.8±12.7）岁；平均病程（14.4±3.8）个月。 两组患者在性别、年龄、病程、血压、尿蛋白、肾功能、肾脏病理方面经统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组口服奥美沙坦20 mg，1次/d，治疗组在对照组基础上加用黄葵胶囊2.5 g，3次/d。两组其他治疗方法相同，合并高血压患者使用上述药物血压不达标者加用长效钙离子拮抗剂将血压控制在130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，疗程均为12周。

1.3 观察指标

分别于治疗前及治疗后12周检测血浆白蛋白（Alb）、血尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、纤维蛋白原（Fib）及 24 h 尿蛋白定量（UTP），并观察药物不良反应。

1.4 疗效判断标准

按《中药新药治疗IgA肾病临床研究指导原则》制订，疗效分级为，完全缓解：24 h尿蛋白定量＜0.2 g，和（或）高倍镜红细胞消失，肾功能正常；基本缓解：24 h尿蛋白定量≥0.2 g，但较治疗前减少≥50%，和（或）高倍镜红细胞不超过3个，肾功能正常或基本正常，与正常值相差＜15%；好转：24 h尿蛋白定量较治疗前减少≥25%，但＜50%，和（或）高倍镜红细胞不超过5个，肾功能正常或有改善；无效：上述指标检查无变化或恶化。

1.5 统计学方法

所有数据应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用 t检验，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

经12周治疗后，治疗组完全缓解12例，基本缓解9例，好转5例，无效4例，总有效率为86.7%；对照组完全缓解6例，基本缓解9例，好转4例，无效11例，总有效率为63.3%。治疗组总有效率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后相关指标比较

治疗前，两组各项指标差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组治疗12周后Fib、UTP较治疗前显著下降（P＜0.05，P＜0.01），且上述指标优于对照组（P＜0.05）。对照组UTP较治疗前有明显改善（P＜0.05），但Fib治疗前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后各项指标检测结果（）

表1 两组治疗前后各项指标检测结果（）

注：与治疗前比较，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01；与对照组比较，▲P ＜ 0.05

组别 例数 Alb（g/L） Fib（g/L） BUN（mmol/L）Scr（μmol/L） UTP（g/d）对照组治疗前治疗后治疗组治疗前治疗后303037.2±5.838.7±5.15.9±1.55.1±1.65.61±1.415.34±1.1286.4±25.481.2±19.61.35±0.630.70±0.21*303037.4±5.438.9±4.95.8±1.43.6±1.8*▲5.47±1.335.16±1.0887.4±26.681.6±18.31.48±0.510.43±0.31**▲

2.3 不良反应

在随访12周过程中，两组均未出现皮疹、头晕、腹胀等不良反应。

3 讨论

近年来的研究已经证实IgAN并非一良性疾病，20%～40%患者在确诊IgAN 10～20年后最终发展为终末期肾病，已成为我国维持性血液透析患者的首位原发病[3]，因此，探讨IgAN有效的防治方法一直是临床医生关注的课题。目前认为IgAN患者肾脏局部肾素-血管紧张素系统（RAS）基因过度表达，血管紧张素Ⅱ是RAS最主要的生物活性物质，直接参与了肾脏的损伤过程，它通过影响全身及肾脏局部血流动力学，提高了肾小球内压力，促进了各种细胞因子生成和细胞增殖，引起肾小球硬化和尿蛋白增多，蛋白尿既是IgAN的一个症状也是影响IgAN预后的独立危险因素[4-6]。另有研究提示，IgAN肾脏局部存在高凝状态与纤溶功能低下，凝血是IgAN病变进展或加重的重要因素，纤维蛋白沉积是凝血的后果，也是肾小球纤维化的前奏[7]。因此，积极防治蛋白尿和调节凝血纤溶系统对于改善IgAN预后具有一定的意义。

奥美沙坦有减少蛋白尿、改善肾脏病理结构、延缓肾功能进展的作用，其机制主要有血压依赖性和非血压依赖性效应，前者作用包括控制循环系统血压、降低肾小球内“三高”（即高压力、高灌注、高滤过）状态，减少蛋白尿，后者作用是在肾组织局部发挥效应，抑制细胞外基质的产生，从而预防慢性肾衰竭的发生[8]。本研究证实单剂量奥美沙坦能明显减少IgAN蛋白尿，治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。但ARB并非IgAN的特异性治疗药物，单一的ARB治疗只能减慢却不能完全阻断IgAN的进展。中药防治IgAN疗效较好，但许多机制尚不明确。黄葵胶囊是根据多年临床实践研制而成的药物，其有效成分为5种黄酮类化合物的单体，性味甘、寒，无毒，具有清热、利湿、和络的作用。现代药理学研究发现，黄葵胶囊有抗血小板聚集、减轻高凝状态、清除氧自由基及抗内皮素、减轻肾小球免疫炎症反应及促进免疫复合物清除等特点，具有多靶点降低蛋白尿和血尿的作用。有学者将黄葵胶囊应用于IgAN大鼠，发现该药可抑制IgAN大鼠肾脏TGF-β1表达，从而减少蛋白尿，延缓肾脏病进展[9]。

基于奥美沙坦与黄葵胶囊不同的药理作用特点，本研究对黄葵胶囊联合奥美沙坦治疗IgAN的疗效进行观察。结果显示，黄葵胶囊联合奥美沙坦治疗IgAN疗效显著，总有效率达86.7%，明显高于奥美沙坦对照组（63.3%）。单独使用奥美沙坦治疗IgAN可减少尿蛋白排出量，但黄葵胶囊联合奥美沙坦比单独使用奥美沙坦降低尿蛋白更为显著，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），这一现象提示两者联用能产生协同作用，从而获得更大程度的肾脏保护。本研究初步证实黄葵胶囊有降低纤维蛋白原作用，临床研究表明积极的抗纤溶治疗可以保护肾功能，减少蛋白尿[10]，黄葵胶囊改善纤溶活性可能是提高IgAN疗效的因素之一。本研究认为，在奥美沙坦治疗的基础上联合应用黄葵胶囊可以从 “多个靶点”减少IgAN蛋白尿，为IgAN患者的治疗提供一种新的选择。

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