剖宫产术后子宫瘢痕妊娠12例超声分析

徐素文 房央梦 徐益波

近年来，随着剖宫产率的增加，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（以下简称瘢痕妊娠）的发生率也渐渐上升，成为较常见的剖宫产远期并发症，值得临床医师和超声医师的重视。本文回顾分析12例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的声像图特征及分型，旨在探讨经腹部及经阴道超声检查对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断价值。报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年11月至2011年6月我院接诊剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者12例，年龄26～32岁，本次妊娠距上次剖宫产时间为1～5年。停经伴不规则阴道出血10例(10/12)，停经后阴道不规则出血伴腹痛2例(2/12)，12例(12/12)均经手术及病理证实。超声检出11例(11/12)，其中单纯孕囊型6例，混合回声包块型4例，部分位于宫腔型1例；漏诊1例，为部分位于宫腔型伴宫腔内部分积血。

1.2 仪器与方法 使用SIEMENS sienna和ALOK SSD 4000型彩色多普勒超声诊断仪，经腹部探头频率2.5～6MHz，经阴道探头频率6.5MHz，经腹部检查时患者要在检查前适当充盈膀胱，取仰卧位；经阴道检查，患者需在检查前排空膀胱，取膀胱截石位，探头套避孕套置于阴道内检查。常规检查子宫及双附件，观察妊娠囊的位置、回声特征、大小、形态，然后进一步观察瘢痕妊娠内部及周边血流，并测量阻力指数，观察瘢痕妊娠囊与切口的位置关系，距膀胱之间的肌层厚度，为临床选择治疗方案，提供重要依据。

1.3 瘢痕妊娠的声像图分型及其表现特征

1.3.1 单纯孕囊型 孕囊位于子宫下段瘢痕处，部分病例孕囊内可见卵黄囊或胚芽，活胎时可见心管搏动；孕囊较大时可明显向前(膀胱方向)凸出。前方肌层较薄，厚约0.4cm，孕囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成像(CDFI)显示滋养血管来自切口肌层(图1)。

图1 单纯妊娠囊型瘢痕妊娠声像图

1.3.2 混合回声包块型 子宫下段前壁瘢痕妊娠处可见不均质的混合回声包块，内可见无回声(妊娠囊回声)、低回声及中等回声区，子宫下段可见局部隆起，包块与膀胱之间肌层明显变薄，CDFI显示包块周边血流较丰富，以低阻为主，其阻力指数低于0.5。

1.3.3 部分位于宫腔型 一部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分或大部分位于下段宫腔，此时可见妊娠囊变形，伸入瘢痕处的妊娠囊成锐角，或妊娠囊明显被拉长。

1.3.4 漏诊病例 部分位于宫腔型伴宫腔内部分积血(图2)。

图2 a 人工流产术前

图2 b 人工流产术后一个月宫腔声像图

2 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠即子宫下段剖宫产切口处瘢痕妊娠[1]，其胚胎着床于前次剖宫产术后切口瘢痕处，该部位肌层薄弱，血流丰富，且纤维组织较多，妊娠后容易发生大出血、子宫破裂等严重并发症，甚至危及生命。随着超声诊断技术的提高，超声仪器的不断改进，使更多的瘢痕妊娠被早期发现。1997年国外学者Godin等将剖宫产子宫瘢痕妊娠的超声诊断标准定义为：①宫腔内及宫颈管内均未见妊娠囊；②妊娠囊或混合回声包块位于子宫峡部前壁；③妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。这一诊断标准适合大多数瘢痕妊娠的诊断，但是不够完善。因为少数瘢痕妊娠，其妊娠组织除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫腔内或宫颈管内，此类表现的瘢痕妊娠易被漏、误诊，尤其需要我们超声医师引起重视。诊断瘢痕妊娠时需与宫颈妊娠及妊娠滋养细胞疾病鉴别。

与宫颈妊娠鉴别:宫颈妊娠时宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大，宫腔内无妊娠囊，宫颈管内可见妊娠囊或不均质混合回声包块，宫颈内口关闭，胚胎组织不超过宫颈内口。鉴别要点：①病史，瘢痕妊娠均有剖宫产史，而宫颈妊娠可有或无剖宫产史。②病灶部位，瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，即在宫颈内口水平以下。③超声表现，瘢痕妊娠于子宫下段瘢痕处见妊娠囊或混合回声包块，而宫颈妊娠时显示宫颈管异常膨大，内见妊娠囊或混合回声包块，宫颈内口紧闭、外口松。另外，超声表现混合回声包块型的瘢痕妊娠易误诊为妊娠滋养细胞疾病，鉴别要点：①经阴道彩色多普勒成像有助于鉴别，妊娠滋养细胞疾病的典型表现为病灶内部有异常丰富的低阻血流信号，而瘢痕妊娠表现为包块周边的低阻血流。②β人绒毛膜促性腺激素(HCG)的测定。妊娠滋养细胞疾病的血βHCG水平常异常升高，而瘢痕妊娠血βHCG水平常常低于正常妊娠者。

超声检查有方便、准确的优点，在瘢痕妊娠诊断中被列为首选检查方法，但也确实存在漏诊的情况。我院接诊的12例瘢痕妊娠，漏诊1例，为部分位于宫腔型伴宫腔内部分积血。从声学原理上分析,与超声检查采用的途径有关，经腹常规超声检查时，由于大界面反射原理，探头表面与膀胱壁易发生多次反射，往往在膀胱内呈现等间隔多重反射伪像(混响伪像)，造成声像图近场假回声，掩盖了瘢痕与膀胱之间肌层厚度测定，使病灶漏诊。经阴道超声检查，声束接近膀胱，距离较短,探头频率较高,分辨率增加使图像显示更清晰,且有彩色多普勒血流测定,有利于对瘢痕妊娠囊的诊断。经阴道超声检查时声束从膀胱后方或侧方进入膀胱,避免了混响伪像的干扰，使瘢痕妊娠病灶得以清晰显示，从而提高了病灶检出率[2]。经阴道超声检查可直接显示病灶结构、血流信息、肌壁厚度和胚芽原始心管搏动等优于经腹部超声检查，而经腹部超声检查则能够整体观察瘢痕妊娠的位置与子宫下段的关系及宫体、宫颈情况，具有图像清晰及动态观察的优点,两种超声联合应用，可提高剖宫产术后切口瘢痕妊娠的超声诊断符合率。

[1]谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2005:73-74.

[2]宋玲，龚明，余本英.经腹及经阴道超声联合应用对剖宫产术后切口瘢痕妊娠的诊断价值[J].中国超声医学杂志，2010，26（6）:570-572.