浅谈医保系统与医院信息系统的数据挖掘

张勇，赵峻，于冬

巴彦淖尔市医院 计算机中心，内蒙古巴彦淖尔 015000

浅谈医保系统与医院信息系统的数据挖掘

张勇，赵峻，于冬

巴彦淖尔市医院 计算机中心，内蒙古巴彦淖尔 015000

本文阐述了在医疗保险管理上面临的一些问题，介绍了数据仓库与数据挖掘技术在医保信息系统与医院信息系统数据共享中的应用以及数据共享的优点。

医疗保险；HIS；医保基金；数据仓库；数据挖掘；数据共享

医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，是关系百姓切身利益的一项民生工程。随着医疗改革的深入，国家大力普及医保的保障范围，努力提高医保的保障水平，使医保病人在医院病人中占的比例也越来越高，医保收入在医院的营业收入中占的比重也越来越大。如何管理好医疗保险基金，使广大参保人员的“救命钱”花在“刀刃”上，已成为医疗保险管理的一项重要工作。由于医院与医保是不同的管理部门，存在交流信息不完全和不对称的现象，增加了医院与医保管理运行的风险。

1 医保管理机构与医院在医疗保险管理上所面临的问题

（1）医疗保险机构是医疗保险制度的管理者，医院是医疗保险制度实施的主要载体，它们是不同的部门，存在信息交流不完整和不对称的现象。

（2）如何合理控制医保病人医疗费用的上涨，同时又尽可能的为医保病人提供完善的医疗服务。

（3）如何制定科学、合理的医保定额指标[1]。

（4）如何制定科学的医保基金的管理办法（基金收支与结余、运行情况分析、风险预警、预算控制等）。

（5）如何方便、快捷服务医保病人，避免报销手续繁琐、效率低。

（6）如何方便、快捷贯彻医保政策（医保药品、诊疗目录的使用，单病种限价，病人信息查询，费用控制等）。

为解决以上问题，可以采用数据仓库（DW）与数据挖掘（DM）技术[2]，对医保系统、HIS 系统历史的、现在的数据进行过滤、整合、存储以分析使用。DW 与 DM 技术是医保与医院信息化发展面临的新课题[3]，已成为医保、医院信息化建设的一个必然发展趋势。

2 实施方法

（1）利用数据仓库技术，建立医保系统与 HIS 系统的数据接口对照表（图 1）、费用类型对照表、医保药品表、诊疗表、医保病人信息表、医保病人医嘱明细表、医保病人费用明细表等。

图1 数据对照表

（2）制作医保系统与 HIS 系统数据接口对照模块，使HIS 系统的药品、诊疗目录、费用类型、疾病目录与各医保目录分别对照、做标示，再通过数据挖掘技术在医生站医生下医嘱时，根据病人的医保类型、病情、大夫级别，提示或限制药品、诊疗的使用属性。

（3）制作医保系统与 HIS 系统的数据更新模块，及时更新医保系统、医院系统添加、修改的病人信息，药品、诊疗、费用类型、疾病等目录。

（4）制作医院端医保病人医嘱明细、费用明细实时传输模块，将医保病人的医嘱、费用等情况实时传入医保系统数据库，便于医保管理机构对医保病人的医疗行为实时审核、监督、统计、分析，协助医院贯彻好医保的各项政策。

（5）通过数据挖掘制作医院端的医保病人科室费用查询报表（图 2），使医院各科室能够实时了解医保病人住院的费用、费用比例等，合理控制医保病人医疗费用的上涨，确保医保定额指标的实现。

图2 医保病人费用报表

（6）通过数据挖掘，制作医疗保险机构医保基金的已使用情况报表，未支付情况报表，结合一定的数据模型产生预算报表，并以此制定科学合理的医保定额指标，保障医保基金的可控、平稳运行。例如医保基金的预算可以通过本年、上年报销病人费用情况，在院病人费用情况，参保比例，近几年病人增加比例，病情种类比例，CPI增长情况，社会发展理念等数据进行分析，制定科学合理的基金预算。

（7）制作医院端的医保病人结算模块。HIS 系统根据医保系统提供的结算函数制作相应医保报销结算模块，避免2次结算手续（医院1次，医保报销 1次），减少报销人员工作量，提高工作效率[4]。

（8）利用数据仓库与数据挖掘技术制作就诊医保病人库与信息上传、查询模块，各医院及时上传病人就诊信息入各省级就诊库，方便各级医保管理机构查询医保病人的入住院情况，杜绝假发票的报销，减少医保外调工作[5]。

（9）医院根据医保清算资金，通过数据分析合理分配医保返回资源，调动科室积极性，促进医院科室主动贯彻医保政策。

3 医保与医院数据资源共享的优点

（1）数据接口对照表在医院 HIS 系统中应用，大大简化医院对医保病人的管理[6]。现在三大类医保的药品字典与诊疗项目字典是不完全一致的，医务人员在针对不同医保类型病人时，使用的药品目录与诊疗目录经常发生混淆，使医院对医保病人的管理质量下降。数据接口对照表的应用可以避免上述现象。

（2）数据的更新提醒模块使一线操作人员及时掌握医保与医院的数据变化情况，以更好执行医保与医院的政策[7]。

（3）医保定额的制定更加科学合理，医保基金的使用更加可控。例如医保病人的费用数据如果不实时传输，各医保机构在定期的医保基金使用分析、预算情况分析时，对未结算的病人已花销的医保资金不统计计算，很容易造成医保基金使用分析不准确，预算不合理。

（4）医保病人的信息共享方便医院管理医保病人，避免冒名顶替、身份信息错误、病人来回跑等现象。各级医疗机构的医保管理部门、报销部门从医保系统那里取得医保病人的各种信息，方便医保管理人员及时下到科室查对医保病人信息（有的病人因病急没带卡或医保卡信息不全或卡丢失等），使病人能体会到医保的方便与优势。

（5）医保机构可以随时审核医保病人的医嘱与费用情况，规范各级医疗机构的医疗行为，监督“大处方”与“过度医疗行为”。

（6）医院 HIS 系统通过数据挖掘可以方便查询医保病人的住院科室、费用比例、病情分布、资金使用情况等，为更好执行医保政策提供科学依据[8-10]。

（7）医保报销速度快，简化手续。医保系统与医院HIS 系统的联接，省略人工二次录入医疗费用，人工区别医保项目的工作，提高工作效率。

（8）可以减少外调的繁琐。医保病人的医嘱、病历、费用信息的及时上传，方便监督管理，简化工作流程，降低管理成本。

随着医保、医院信息化建设的发展，会产生海量的数据，如何从这些海量数据库中找到我们需要的数据，进行深层次的规律提取和经验总结，并获取对管理决策有用的信息，满足我们的管理要求，已成为今后的一个研究方向。

[1] 黄晶晶,郭文明.医院医保分科定额管理中的数据挖掘研究[J].医疗卫生装备,2009,30(3):53-54.

[2] 陈文伟.数据仓库与数据挖掘教程[M].北京:清华大学出版社, 2006.

[3] 黄晶晶.数据挖掘技术在医院医保费用分析中的研究与应用[D].南方医科大学,2009.

[4] 郭莺,孔南玲,高鑫,等.主动承担社会责任 持续改进医保管理[J].中国卫生质量管理,2009,(4):30-32.

[5] 张英.医保与医院信息管理系统接口方案的探讨[J].医疗设备信息,2006,21(9):49-50.

[6] 王雪峰.基于IHE的跨机构医疗数据共享框架研究[D].上海交通大学,2010.

[7] 李东武.浅谈医院信息系统与医保信息系统的接口建设[J].医学信息,2008,(3):317-319.

[8] 张双雨,张国英,马宗峰,等.实现医保系统与HIS系统接口的标准[J].承德医学院学报,2010,(3):296-297.

[9] 苏韶生,程敏婷,张淑娟.大型医院开展数据挖掘项目存在的问题及对策[J].中国医疗设备,2010,25(8):59-60.

[10] 韩煜.数据挖掘技术在医院信息系统中的应用[J].医学信息学杂志,2010,(10):28-31.

Discussion of Data Mining in Medical Insurance System and HIS

ZHANG Yong, ZHAO Jun, YU Dong
Computer Center, Bayannur Hospital, Bayannur Inner Mongolia 015000, China

This paper describes some of the problems in medical insurance administration, and introduces some of the applications and data sharing advantages for data warehouse and data mining technology.

medical insurance; hospital information system; medical insurance fund; data warehouse; data mining; data sharing

R197.324；TP311.13

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2012.07.028

1674-1633(2012)07-0093-02

2011-10-26

2011-12-18

作者邮箱：lhtlyyzy123@163.com