糖尿病足患者视网膜病变患病情况及相关危险因素分析

西安市第九医院内分泌科（西安710054） 左 红 王述进 杨 华 冯 佳 马 磊 牛 瑜 刘旭峰

我国糖尿病发病率呈逐渐增加趋势，约12%～25%的糖尿病患者在病程进展中可并发足部溃疡［1］。糖尿病足患者中视网膜病变发生率増高［2－3］。本研究选取我院2008年1月至2011年6月住院的糖尿病足（DF）患者42例与糖尿病未合并足病（NDF）患者80例，比较其视网膜病变（DR）患病率，并初步分析其发病的危险因素，为糖尿病足及其并发症的防治提供依据。

对象与方法

1 研究对象 2型糖尿病并发糖尿病足患者42例，男35例，女7例，平均年龄58±12．8岁。另随机选取同期住院的2型糖尿病无并发足病患者80例，男68例，女12例，平均年龄62±13．4岁。两组年龄及性别组成无统计学差异（P＞0．05）。详细记录每例患者糖尿病病程、初入院时糖化血红蛋白、血压。糖尿病足患者按 Wagner分级法：I级，即浅表溃疡21例；II级，即深部溃疡3例；III级，即合并深部感染13例；IV级，即有局部坏疽5例。糖尿病视网膜病变的诊断标准由眼科医生进行眼底检查，部分患者行眼底荧光造影以确诊，依据1985年全国眼底病会议指定的标准，分为单纯型和增殖型。糖尿病肾病的诊断：患者尿蛋白阳性，或尿白蛋白/肌酐＞2．5。

2 方 法 采用德国Sie mens Healthcare Diagnostics Products Gmb H公司生产的试剂盒，用免疫比浊法测定血浆hs C－RP水平（正常值＜3 mg/L）。采用法国Diagnostica Stago公司生产的凝血分析仪磁珠法测定血浆纤维蛋白原水平（参考值2～4g/L）

3 统计学处理 采用t检验，χ2检验。

结 果

1 两组DR的发病率比较 见表1。DF组患者的糖尿病视网膜病变患病率为81%，显著高于NDF组15%，其中，DF组患糖尿病视网膜病变单纯型占62%，增殖型占19%，分别显著高于NDF组的12．5%及2．5%（P 值均小于0．001）。

表1 DF组与NDF组DR发病率比较

2 两组病程、高血压患病率、糖尿病肾病（DN）发生率比较 见表2。DF组病程9．6±4．5年，显著高于NDF组6．7±3．7年（P＜0．001）。DF组高血压患病率71．4%，显著高于 NDF组31．2%（P＜0．001）。DF组 Hb A1c均值（9．9±2．1）%，显著高于NDF组（8．8±1．4）%（P＜0．05）。DF组 DN 发生率88．1%，显著高于 NDF组40%（P＜0．001）。

表2 两组病程、高血压患病率、DN发生率比较

3 两组血浆Fib与hs－CRP比较 DF组Fib均值5．4±0．71g/L，显著高于 NDF组2．9±0．58（P＜0．001）。DF组hs－CRP均值28．72±39．84 mg/L，显著高于NDF组3．03±0．56（P＜0．001）。

讨 论

糖尿病足是糖尿病患者严重的慢性并发症之一，是糖尿病患者致死、致残的重要原因。本研究中，糖尿病足病患者的糖尿病视网膜病变患病率为81%，显著高于糖尿病未合并足病患者15%，与以往研究结果一致［2－3］（P＜0．001）。糖尿病视网膜病变发生的危险因素复杂：已经确定的因素有糖尿病病程、高血糖、高血压、患糖尿病肾病等［4］。而病程、高血压、Hb A1c亦是糖尿病足患病的危险因素［5－6］。本研究的糖尿病足组患者中，其病程、高血压的患病率、DN发生率和Hb A1c均显著高于NDF组，表明病程、高血压、Hb A1c及DN可能是DF、DR发病的共同的危险因素。Nguyen等［7］研究显示，在矫正了这些确定的危险因素的影响之后，纤维蛋白原等一些凝血及炎症因子与糖尿病视网膜病变的发生关系较小。但也有一些相反的结果，Vekasi等［8－9］报道伴有糖尿病视网膜病变的2型糖尿病患者中可见到FIB水平上升。本研究中，糖尿病足患者血浆hs－CRP、Fib水平均显著高于无足病患者（P＜0．001）。

DR的发病机制尚未明了，目前大多数学者认为糖尿病为自身炎症性疾病，炎症在动脉粥样硬化全程中起着重要作用，炎症介导的血管内皮细胞损伤也是糖尿病微血管并发症发病的原因之一。凝血－纤溶功能紊乱及炎症反应在DR的发病机制中起重要的作用。糖尿病足属于中医的“消渴”，“脱疽”，“筋疽”，“脉痹”的范畴，在糖尿病足病的病机中，“阴虚、血瘀”普遍存在［10］。

CRP是一种主要由肝脏合成的非糖基化聚合蛋白质，是炎症的急性时相蛋白中最敏感的指标。研究表明CRP是2型糖尿病及其大血管并发症的危险因子，也与糖尿病微血管病变有关，并参与病变的发生、发展［11］。本组糖尿病足患者CRP明显高于糖尿病未合并足病组患者，且该组患者DR患病率升高，表明足病患者溃疡致CRP等炎症因子升高，从而介导血管内皮细胞的损伤，是导致视网膜病变发生率上升的危险因素之一。

血浆Fib既是炎性标志物又是凝血因子，当机体受损伤或炎症刺激时，其血浆浓度成倍升高。Fib及其降解产物可直接激活血管内皮细胞，促进粘附分子表达，导致内皮细胞功能失调。血管内皮细胞损伤可刺激血小板凝集并释放细胞因子，而促使内皮细胞合成、释放纤溶酶原激活物抑制物，导致血浆FIB降解减慢，增加局部血栓形成几率。其结果造成视网膜微血管血栓形成，微循环缺血、缺氧，致毛细血管通透性增加，出现渗出、出血，而部分存活的视网膜在缺氧环境下，形成微血管瘤。本研究发现2型糖尿病伴DR个患者中其血浆FIB水平升高，与Vekasi等［8］结果一致，提示DF患者的凝血－纤溶系统功能紊乱与该组患者DR的发病关系密切。故应重视糖尿病足患者的视网膜病变合并情况，应对其可能的多种致病危险因子包括高血压的患病情况、Hb A1c、DN合并情况进行评估，对其血浆hs－CRP、Fib水平进行动态监测。有效地降糖、降压、发现并治疗糖尿病肾病，并同时积极地抗炎、抗凝治疗，对防治DF患者DR的发生、发展具有重要的临床意义。

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