肠内营养制剂联合乳清蛋白对肿瘤化疗患者的营养效果观察

沈 颖，韩 婷，张玉兰，张月华，蔡颂文，陆 婷

(同济大学附属第十人民医院临床营养科，上海 200072)

肿瘤患者中营养不良的发生率相当高。化疗是恶性肿瘤患者综合治疗中的一个重要手段，化疗常常会引起恶心、呕吐、造血系统受抑、免疫力低下等毒性反应，加重了患者营养状况的恶化。同时，肿瘤患者的营养不良又会导致患者对化疗等抗肿瘤治疗的耐受力下降。因此，合理有效地提供营养支持治疗对于肿瘤化疗患者而言非常重要。本研究主要研究肠内营养制剂联合乳清蛋白对肿瘤化疗患者营养状况的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2007年1月至2011年1月入住本院肿瘤科的住院患者70例，细胞学或病理学诊断明确。所有患者无免疫系统、代谢系统和感染性疾病，术后存在轻到中度的营养不良;未使用干扰本研究的免疫、生物和药物治疗;未经化疗或放疗;肝肾功能正常，无消化道梗阻和肠瘘，消化吸收功能恢复;预计生存期超过6个月。其中肺癌21例，食管癌9例，胃癌5例，直肠癌5例，肝癌3例，卵巢癌16例，乳腺癌11例。将患者按入院顺序随机分成两组，治疗组、对照组各35例。治疗组35例，男性17例，女性18例，年龄38～65岁，平均(48±3)岁。对照组35例，男性13例，女性22例，年龄42～65岁，平均(53±3)岁。2组基本资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

两组患者在化疗开始前1天监测各项观察指标。化疗期间，两组患者热能供给量均为每日125.5 kJ/kg，30 kcal/kg，蛋白质供给量均为 1.2 g/kg。对照组患者在化疗期间继续通过进食常规饮食来摄入热能和各营养素，对家属进行营养宣教，每日记录饮食摄入量，保证患者摄入量大于食谱设计量的80%。治疗组患者于化疗第一天开始，除口服自然饮食外，根据病情额外加口服或经消化道管饲标准能量密度的整蛋白纤维型肠内营养混悬液(能全力，能量密度是1 kcal/ml)，500 ml/d，联合应用乳清蛋白制剂(加瑞，其主料为速溶型乳清蛋白粉，生物利用率达95%，添加某些矿物质和微量元素及维生素)，按每日0.4 g/kg给予。自化疗第一天开始连续口服20 d。两组在热量供应上没有差异。化疗期间监测各项观察指标。其他治疗两组均相同，即按肿瘤常规治疗原则进行，并给予相应的抗肿瘤辅助治疗。

1.3 临床观察指标

①临床观察:观察两组患者化疗期间的饮食变化、消化道反应及质量变化。质量测定:分别在化疗前和化疗第20天称体质量，量身高，理想体质量:理想体质量 =(身高－100)×0.9，根据实际质量占理想质量百分比来评价营养不良状况。实际质量/理想质量，其结果 ＞120%为肥胖，110%～120%为超重，80% ～90%为轻度营养不良，60% ～80%为中度营养不良，＜60%为中度营养不良。评价标准:实际质量占理想质量百分比＜80%为消瘦［1］。②营养指标:分别检测两组患者开始化疗前1 d、化疗第20天的营养相关指标。上臂围(arm circumference，AMC)和三头肌皮褶厚度(triceps skinfold，TSF)。皮褶厚度正常值男性为8.3 mm，女性为15.3 mm。上臂肌围正常值男性为 25.3 cm，女性为 23.2 cm［2］。根据 AMC 计算上臂肌围(arm muscle circumference，MAMC)，计算公式为:MAMC(cm)=AMC(cm)－0.314×TSF(mm)。检测血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)。血清生化指标测定:取空腹全血，分离血清，用全自动生化分析仪测定试验前后血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白等生化指标。血清氨基酸测定取空腹全血，分离血清，在HPLC上测试完毕。③免疫指标:分别于化疗前1 d、化疗第20天时抽血检测淋巴细胞亚群(CD4、CD8)，以及免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)。

1.4 统计学处理

统计学处理采用SPSS 13.0进行方差分析，全部数据以±s)表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

两组患者在化疗开始前消化道症状及食欲、进食量无明显差异。两组摄入总能量和蛋白质按每公斤体质量计无明显差异。治疗组摄入能量为每日(131.58± 15.29)kJ/kg，蛋白质摄入量为每日(1.18±0.27)g/kg;对照组每日总能量为每日(119 ±26.1)kJ/kg，蛋白质摄入量为每日(1.03 ±0.32)g/kg。化疗期间两组患者均无死亡及其他严重并发症发生，食欲均不同程度下降，其中对照组平均进食量较化疗前下降明显，且出现恶心呕吐、腹泻等消化道症状者较治疗组多2例;治疗组对肠内营养制剂耐受良好，少数出现腹胀情况，经对症处理后症状消失。化疗前对照组51%(18/35)、治疗组57%(20/35)患者营养不良，化疗后对照组43%(15/35)、治疗组37%(13/35)患者营养不良。化疗前与化疗第20天时比较，对照组患者平均质量－(0.9 ±0.8)kg，研究组平均质量 +(0.5 ±0.6)kg，两者比较有明显差异(P＜0.05)。治疗组在化疗前后乏力、纳差、恶心呕吐症状方面改善率高于对照组，但无统计学差异。

2.2 营养指标

两组患者于开始化疗前检测各项营养相关指标均无显著差异(P＞0.05)。化疗第14天时，治疗组化疗前后白蛋白、血红蛋白、前白蛋白仍变化不大(P＞0.05)，对照组较化疗前降低(P＜0.05)，两组对比有差异(P＜0.05)，见表1。血清氨基酸含量变化:化疗前两组患者血清必需氨基酸和组氨酸含量均较正常值为低。对照组化疗前、后血清氨基酸均无显著性变化。治疗组患者血清必需氨基酸和组氨酸含量升高，特别是亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸含量明显增高，苏氨酸、组氨酸也有所升高，其余氨基酸的改变均无统计学意义，见表2。

表1 两组患者化疗前后营养指标的变化Tab.1 Comparison of changes of nutritional indices before and after study in two groups (g/L±s)

表1 两组患者化疗前后营养指标的变化Tab.1 Comparison of changes of nutritional indices before and after study in two groups (g/L±s)

*P＜0.05，化疗前后比较有差异;#P＜0.05，与对照组比较有差异

对照组(n=35)治疗组(n=35)项目指标化疗前 化疗后白蛋白/(g·L －1) 31.04 ±2.85 30.89 ±2.84 31.11 ±4.33 35.39 ±3.38*#血红蛋白/(g·L －1) 111.9 ±13.9 106 ±30.7 109.3 ±29.6 120.5 ±27.7*#前白蛋白/(mg·L －1) 244.2 ±36.0 233.8 ±32.3 239.9 ±40.1 288.2 ±37.2*#三头肌皮褶厚度/mm 11.9 ±1.3 10.6 ±1.4 11.7 ±2.1 11.5 ±2.2上臂肌围/cm 23.1 ±1.3 22.9 ±2.3 23.7 ±1.8 23.4 ±1.5化疗前 化疗后

表2 两组患者化疗前后血清必需氨基酸含量对比Tab.2 Comparison of changes of essential amino acid parameters before and after study in two groups(mmol/L±s)

表2 两组患者化疗前后血清必需氨基酸含量对比Tab.2 Comparison of changes of essential amino acid parameters before and after study in two groups(mmol/L±s)

*P＜0.05，化疗前后比较有差异;#P＜0.05，与对照组比较有差异

对照组(n=35)治疗组(n=35)氨基酸 正常值化疗前 化疗后缬氨酸 116 ～315 110.3 ±12.5 109.7 ±13.9 109.9 ±17.6 123.4 ±14.3*#异亮氨酸 35 ～97 49.7 ±8.1 49.0 ±9.1 48.2 ±9.4 67.9 ±8.1*#亮氨酸 71 ～175 106.9 ±12.2 106.5 ±10.7 104.9 ±13.8 120.3 ±12.5*#蛋氨酸 6 ～39 27.1 ±5.8 23.9 ±7.4 28.3 ±9.1 30.9 ±11.2苯丙氨酸 37 ～115 114.4 ±15.6 99.3 ±9.4 116.3 ±12.8 90.2 ±15.3色氨酸 28 ～72 26.8 ±7.1 20.1 ±6.2 25.9 ±5.9 27.9 ±3.2苏氨酸 79 ～246 59.3 ±13.8 57.0 ±11.5 60.6 ±14.5 72.9 ±14.8*赖氨酸 82 ～236 199.7 ±22.6 190.6 ±18.7 197.5 ±23.5 210.4 ±15.6组氨酸 31 ～106 80.5 ±11.3 81.5 ±12.6 81.3 ±13.4 105.2 ±13.7化疗前 化疗后*

2.3 免疫指标

化疗前，两组患者的免疫指标差别不大，无统计学意义(P＞0.05);治疗组化疗后各指标有所上升，IgG、IgA、IgM 均高于化疗前(P＜0.05)，CD4、CD8高于化疗前，但无统计学意义(P＞0.05)，对照组免疫指标均较化疗前降低(P＜0.05)，两组对比有差异(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者化疗前后免疫指标的变化Tab.3 Comparison of changes of immune indices before and after study in two groups (g/L，±s)

表3 两组患者化疗前后免疫指标的变化Tab.3 Comparison of changes of immune indices before and after study in two groups (g/L，±s)

*P＜0.05，化疗前后比较有差异;#P＜0.05，与对照组比较有差异

对照组(n=35)治疗组(n=35)项目指标化疗前 化疗后13化疗前 化疗后IgG 12.3 ±1.22 11.4 ±2.44 12.5 ±2.17 14.6 ±2.19*#IgA 2.2 ±0.41 2.1 ±0.44 2.1 ±0.23 2.9 ±0.50*#IgM 2.81 ±0.56 2.82 ±0.72 2.77 ±0.37 4.4 ±0.64*#CD4 37.42 ±5.34 36.2 ±6.2 37.55 ±6.5 39.5 ±3.57 CD8 26.24 ±5.23 25.15 ±3.28 24.97 ±3.53 26.1 ±4.

3 讨 论

有研究显示，有50% ～90%的恶性肿瘤患者出现营养不良，部分患者甚至出现恶病质现象，表现为厌食、进行性体质量下降、贫血、低蛋白血症等，这种状态将直接影响整个治疗过程，不利于原发病的治疗，大大降低了患者的生活质量，甚至影响预后［3］。研究发现，营养不良的肿瘤患者住院时间延长，短期内再入院率升高，住院费用增加，并发症发生率和死亡率均较高［4-5］。

营养不良的肿瘤患者常不能耐受化疗。由于营养不良，血浆蛋白水平降低，机体对化疗药物的吸收、分布、代谢及排泄均产生障碍，明显影响化学药物的药动学，导致化疗药物的毒性作用增强，机体耐受性下降。营养不良和营养良好的患者比较，对化疗的顺应性较差，生存时间显著缩短［6-7］。营养不良还会削弱患者的免疫功能，包括降低淋巴细胞对有丝分裂原的反应、细胞免疫受损、吞噬功能缺乏，炎症应答受损、杀伤T淋巴细胞功能减弱等，增加化疗后感染的发生率［8-9］。肿瘤患者在化疗时应用营养支持目的更多的在于补充或提供患者足够的营养底物，预防或纠正可能出现或已经存在的营养不良，使得患者有耐力承受完整的化疗过程。

应用肠内营养制剂能全力可以帮助改善消耗性患者的营养状况。该治疗组只是将能全力作为营养补充，而并非完全代替正常饮食。肿瘤患者的营养不良主要表现为骨骼肌蛋白质的消耗，同时在化疗期间由于胃肠不良反应导致氮的摄入不足。当氨基酸达到足够供给量，能够改善患者的负氮平衡，维持血清白蛋白和免疫球蛋白等含氮物质的水平，阻止患者营养状态的进一步恶化，甚至可以促进机体蛋白质的合成，抑制骨骼肌蛋白质的降解，增加患者质量［10］。有研究表明，肿瘤患者血清总游离氨基酸有明显降低趋势，其中色氨酸、组氨酸、精氨酸、苏氨酸减少非常显著［11］。本研究结果表明，肿瘤患者化疗前血清蛋白质和氨基酸含量均偏低，治疗组在给提供肠内营养制剂联合乳清蛋白后，血清蛋白质营养状况明显改善，必需氨基酸含量升高，特别是支链氨基酸升高更为明显。结果显示治疗组在化疗后白蛋白、血红蛋白以及前白蛋白均较化疗前有明显改善(P＜0.05)，但两组化疗前后三头肌皮褶厚度和上臂肌围结果改善不明显，可能与治疗时期较短，早期结果变化仅体现在生化方面有关。

本研究结果显示，两组患者化疗前1d血清白蛋白、外周血免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)、T淋巴细胞亚群(CD4、CD8)，两组差异均无统计学差异(P＞0.05)。化疗后治疗组白蛋白高于对照组(P＜0.05)，化疗后两组免疫功能指标均有回升，但治疗组IgG高于对照组(P＜0.05)，通过这两项指标的比较，说明化疗期间应用肠内营养制剂能全力及乳清蛋白粉剂，不仅能较好地改善肿瘤化疗患者的营养状况而且能改善患者的免疫功能，可以提高患者对化疗的耐受力和适应性，从而提高疗效和预后。

总之，肠内营养制剂联合应用乳清蛋白可以改善肿瘤化疗患者的营养状况，促进化疗患者蛋白质的合成，改善肿瘤患者的免疫功能，有利于化疗更有效地发挥抗肿瘤作用，而且服用后无任何不良反应，使用方便，价格适中，是一种经济有效的化疗辅助手段。

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