食管癌术后急性肺损伤运用无创正压通气的研究

吉春宇，余开颜，林 强

(上海交通大学附属胸科医院胸外科，上海 200030)

无创正压通气(noninvasive positive pressure，NPPV)已经成功地应用于各种类型的呼吸衰竭，是否可以作为一种有效的治疗手段来治疗ARDS/ALI目前还有争论。本研究的目的是评价应用NPPV治疗食管癌术后并发ARDS/ALI伴有排痰障碍时的效果，探讨NPPV治疗失败的相关危险因素，进一步研究NPPV在ALI应用中的相关指征。

ARDS是各种肺内外疾病诱因导致出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于ALI的严重阶段或类型。其临床特征包括呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，X线呈现弥漫性肺浸润影。胸外科手术对肺部创伤导致更容易术后出现ARDS/ALS，如同时伴有排痰障碍时候，往往需要气管插管或者气管切开进行有创机械通气来治疗，是胸外科术后非常棘手的问题之一。本研究中采用NPPV联合纤维支气管镜吸痰来治疗胸外科术后并发ARDS/ALS伴有排痰障碍，探讨NPPV治疗失败的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月至2011年8月我院胸外科共627例食管癌和贲门癌手术病例，其中并发ARDS/ALS并伴有排痰障碍病例64例入住外科重症监护病房(ICU)，按照是否转为有创机械通气分为无创组和有创组(表1)。

表1 一般资料Tab.1 General information of patients ±s)

表1 一般资料Tab.1 General information of patients ±s)

分组 男/n 女/n 年龄 食管癌/n 贲门癌/n无创 31 1 59.9(±6.7) 28 4有创 28 4 62.3(±7.3)30 2

患者入选及排除标准:所有病例均参照1994年北美及欧洲共识会议［1］修订的诊断标准，①急性起病;②氧合指数(PaO2/FiO2)≤200 mmHg［不管呼气末正压(PEEP)水平］;③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影;④可伴有静水压性肺水肿，或排除左心衰竭导致的肺水肿。如 PaO2/FiO2≤300 mmHg且满足上述其他标准，则诊断为ALI。

1.2 研究方法

所有病例均首选NPPV联合纤维支气管镜吸痰解决排痰障碍的集束化治疗方案，治疗24 h后氧合指数无明显改善且＜200时，选择气管插管或气管切开行IPPV治疗。控制液体出入量平衡或者负平衡状态，强效广谱抗生素联合运用并结合血、分泌物及导管培养结果调整抗生素，合理的营养支持。呼吸机均采用PB840，纤维支气管镜为奥林巴斯P40或P60。

1.3 研究内容

(1)评价指标:28 d病死率，实际病死率;(2)研究主要指标:发病时及治疗24 h后的氧合指数、SOFA评分及APACHEⅡ评分(包括白细胞、血红蛋白、血小板、白蛋白、肌酐、胆红素、pH值等)，有无严重外科并发症(如心跳骤停、脑血管意外、急性肾功能不全等)。

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计量单位以±s表示，单因素分析中，计量资料用两独立样本t检验，计数资料用卡方检验;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

无创组和有创组比较，28 d病死率、发病时氧合指数无统计学差异，SOFA评分及APACHEⅡ评分在发病时及治疗24 h后均无差异;无创组实际病死率低为6.25%(2例/32例，P＜0.05)，治疗24 h后的氧合指数改善明显(217±51.9)mmHg(P＜0.05)，通常严重外科并发症数少 1.25(± 0.58)(P＜0.01)，均有统计学差异。由于有创组严重外科并发症数多，考虑病情重可能为干扰因素。剔除有3个及以上严重外科并发症的病例数再做比较，发现两组的实际病死率为无创组3.22%(1例/31例)，有创组3.84%(1 例/26 例)，P＞0.05，无统计学差异，见表 2、3。

表2 无创组和有创组比较Tab.2 Comparison of clinical parameters between NPPV and IPPV groups

表3 无创组和有创组比较Tab.3 Comparison of mortality between NPPV and IPPV groups

3 讨 论

ALI的诱因包括直接和间接肺损伤，前者如胃内容物吸入，创伤导致的肺挫伤等;后者包括严重感染，大量输血急性重症胰腺炎等。ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加导致的肺间质水肿。这种病理生理特点使肺内动、静脉分流，引起通气血流比例失调同时伴有肺弥散功能减退。当伴有排痰障碍时通常认为需要有创的机械通气治疗，通过减少肺间质的水肿，打开塌陷的肺泡，改善肺的顺应性及V/Q比值，减少呼吸肌做功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。

NPPV作为一种有效的治疗急性呼吸衰竭手段，可以和IPPV一样起到改善患者的通气和弥散功能，避免气管切开或气管插管这些有创治疗。一项meta分析回顾1995—2009年运用NPPV治疗ALI/ARDS认为其成功率在50%，可以在完善的监护下运用于合适的病例［2］。已经有大量的证据表明NPPV在治疗心源性肺水肿［3］、免疫力受损并发呼吸衰竭的患者［4］中都能发挥重要的作用。而2006年的ALI/ARDS的诊断与治疗指南［5］中指出，迄今为止，尚无足够的资料支持 NIV可以作为ALI/ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。同时认为气道分泌物明显增加且气道自洁能力不足及近期有食管手术史时均不适合NPPV治疗。但是临床观察中发现，反复多次纤维支气管镜治疗可以有效解决气道自洁能力不足的问题，同时食管癌手术并非NPPV的绝对禁忌。本研究中NPPV组治疗32例，成功31例，ICU住院时间平均11.3 d，NPPV治疗时，平均每个病例行纤维支气管镜治疗1.8次/d。仅1例因伴有2个并发症包括急性肾功能衰竭导致病情恶化，家属放弃自动出院。我院ICU配备有纤维支气管镜，而且专职人员均具有相应的技能，为治疗提供了保障，只是每日多次的纤维支气管镜治疗常常需要大大增加医务人员的工作量。此外，IPPV组中28例也是先行NPPV治疗，综合统计NPPV治疗成功为51.7%，与国外报道相当，故认为NPPV在合适的病例也是一个很好的治疗措施，减少了患者的创伤。

Antoneli［6］和 Yoshiida 等［7］的研究结果都显示氧合指数在NPPV治疗成功组和失败组的初始阶段没有差异性，但成功组的氧合指数在NPPV治疗后有持续的改善，故认为氧合指数是NPPV治疗ALI失败的独立预测因素。同时，Antoneli将无创通气1 h后氧合指数≤175作为NPPV治疗ALI失败的独立预测因素。本研究中也发现两组起始阶段氧合指数无差异，但NPPV组治疗24 h后有差异，显示氧合指数是预测能否成功NPPV治疗的因素。组内比较后，将治疗24 h后氧合指数＞200作为继续NPPV治疗的可行性依据，但尚需进一步数据补充证实。

两组比较发现，2个及以上的外科严重并发症如脓胸、脑代谢障碍、大量失血、急性肾功能衰竭、心跳骤停等，是行NPPV治疗的禁忌(P=0.01)，需要早期行口插管或气管切开等方式行IPPV治疗。

［1］Bernard GR，Artigas A，Brigham KL，et al.The american-european consensus conference on ARDS，definitions， mechanisms， relevantoutcomes， and clinical trial coordination［J］.Am J Respir Crit Care Med，1994，149:818－824.

［2］AgarwalR， AggarwalAN， GuptaD. Roleof noninvasiveventilation in acute lung injury/acute respiratory distresssyndrome:a proportion metaanalysis［J］. RespirCare， 2010， 55(12):1653－1660.

［3］Masip J，Roque M，Sanchez B，et al.Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonaryedema:systematic review and meta-analysis［J］. JAMA，2005，294:3124－3130.

［4］Rocco M，Dell'Utri D，Morelli A，et al.Noninvasive ventilation by helmet or face mask in immunocompromised patients:a case-control study［J］.Chest，2004 ，126(5):1508－1515.

［5］中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南(2006)［J］.中华内科杂志，2007，46:430 －435.

［6］Antonelli M，Conti G，Esquinas A，et al.A multiplecenter survey on the use in clinicalpractice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome［J］.Crit Care Med，2007 ，35(1):18－25.

［7］Yoshida Y，Takeda S，Akada S，et al.Factors predicting successful noninvasive ventilation in acute lung injury［J］.J Anesth，2008，22(3):201 －206.