剖宫产同时进行痔疮手术治疗探讨

张 飞 张映雪 韩 静

吉林省通化市中心医院，吉林通化 134000

孕期痔疮发生与痔静脉受到压迫回流不畅及外来刺激有关。在怀孕期间，为了保证胎儿的营养供应，孕妇盆腔内动脉血流量增多；随着胎儿发育，子宫日益增大，又会压迫盆腔，使痔血管内的血液回流受到阻碍；加上孕妇常有排便费力或便秘，使直肠下端及肛门的痔静脉丛血液瘀积，即可诱发痔疮或使其加重，妇女在怀孕期间痔疮的多发性，已经形成了一个数量庞大的孕妇痔疮群体。由于产妇的饮食和排便因痔疮的存在受到一定影响，有可能造成偏食等现象，从而导致产妇营养不全面，会间接影响到新生儿的发育，也可影响到甲状腺激素的产生，间接导致便秘[1]。基于以上原因，作者在手术治疗痔疮与剖宫产同时进行，取得了良好效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取40例妊娠前就有痔疮的孕妇，年龄24～30岁，都为环形混合痔，妊娠后加重，多数伴有脱出，便秘，大多数因痔疮胀痛而进食不佳。20例要求剖宫产时同时进行痔疮手术，20例不做手术选择痔疮保守治疗的剖宫产妇。

1.2 治疗方法

叶春茹[2]在吻合器痔上黏膜环切除术治疗混合痔的临床研究一文得出结论，吻合器痔上黏膜环切除术治疗混合痔患者疗效佳、出血少、痊愈快，建议临床进一步推广应用[2]，同时龙晨蒙[2]等也提及PPH术在手术时间、术中出血量、住院时间、术后疼痛、术后切口渗血发生率明显少于传统手术组，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。 PPH术具有操作简单方便、安全可靠、并发症少、恢复快等优点，优于传统痔切除术[3]。另外大多数痔疮孕妇不能接受传统手术后的后期治疗疼痛，宁肯放弃手术，所以作者采用PPH术，而非传统痔切除。麻醉方法：剖宫产的麻醉方法较多，国外尚有许多国家至今仍在全麻下实施剖宫产术，其优点是不影响准妈妈的循环系统功能，保证子宫有充分的血供，就此而言，全麻优于硬膜外麻和腰麻，但若应用不当，后果严重。因此，目前国内外多主张选用硬膜外阻滞麻醉，即硬脊膜外神经阻滞麻醉，其次是蛛网膜下腔阻滞。全麻因有胃内容物返流误吸的危险，故不作为首选的麻醉方法，局部麻醉效果较差，仅在不能采用其他麻醉方法时才选用。而痔疮手术一般选用腰麻或者硬膜外。按手术要求在第10胸椎至第4腰椎刺突之间，麻醉范围既可以进行剖宫产，又可以进行痔疮手术，为了防止麻醉平面过高而影响到妈妈和宝宝的安全，麻醉医生会在手术前检查麻醉效果，以调整麻醉药的用量，这就需要准妈妈把医生用针刺手术区域时的感觉说清楚。体位截石位，为预防子宫压迫下腔静脉，导致仰卧位低血压综合征的发生，产妇最好采用左侧倾斜30°体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜30°，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫。麻醉前应常规开放静脉，给予预防性输液。孕妇硬膜外血管处于怒张状态，穿刺置管应小心，以免误入血管。方便剖宫产及痔疮手术，因剖宫产术后硬膜外镇痛能促进早泌乳，增加乳量[4]，所以术后选用连续硬膜外阵痛。PPH微创术又称为“痔上黏膜环切、肛垫悬吊术”，被国外医学权威机构称为“痔疮手术治疗史上划时代的手术方式”。它采用的是“下病上治”的治疗方法，在保留肛垫组织情况下，将直肠黏膜通过吻合器瞬间切除和吻合。这样就阻断了痔供应血管血流，能把脱出的组织向上悬吊固定。由于PPH微创术是在齿状线以上的直肠腔内操作，属无痛区手术，术中患者无疼痛感，并消除了痔疮发生的根源，避免了痔疮的复发。PPH手术是用一种称为“PPH吻合器”的特殊器械，将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除。手术时先扩开肛门，于齿状线（直肠与肛管的交界线）上方约4 cm处将直肠黏膜环形缝合一圈，然后将PPH吻合器插入肛门，吻合器可将脱垂的黏膜带切除下来，整个过程只需半小时左右。由于齿状线以上的直肠黏膜受内脏神经支配，手术后患者几乎没有疼痛的感觉；又由于手术既切除了直肠黏膜脱垂带，又阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支，消除了痔疮发生的根源，对内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果，具有术后见效快、恢复快、无痛苦等特点。最早是1990年美国人Allegra G由痔环切术受到启发，提出使用吻合器切除环状痔，并在临床实践中取得较好的治疗效果。但将PPH术发扬光大的是意大利人Autonio Longo。对照组给予保守对症处理。

2 结果

两组分别在肛门胀痛、便秘、肛门口肿物、便时心理障碍、术后24 h内乳汁分泌量、及精神状态方面做了比较，具体见表1。

表1 两组比较结果[n(%)]

3 讨论

张茂香[5]等调查连云港市妊娠及产后妇女肛肠疾病情况，发现孕产妇患有肛肠疾病，总患病率为63.85%，以26～30岁的孕产妇发病最多，高达74.42%，孕后8～10个月的发病率最高，为78.84%；其次是孕后1个月，为76.19%，妊娠期间以及分娩后1个月，肛肠疾病的症状以肛门疼痛最为明显。得出结论：妊娠8～10个月及产后1个月，是痔发病的高峰期，林国强[6]也对孕妇肛肠疾病调查中发现孕妇肛肠疾病患病率为68.76%，其中痔为86.27%。妇女在怀孕期间痔疮的多发性，已经形成了一个数量庞大的孕妇痔疮群体。

剖宫产同时进行痔疮手术与不进行痔疮手术的产妇比较具有以下优点：①手术后没有痛苦。②手术时间短，损伤小，恢复快。③不损伤肛门括约肌，无大小便失禁，肛门狭窄，术后便秘发生率低，可治疗部分存在便秘的孕妇。④痔疮复发率低，外型美观。⑤心理优势情绪变化利于产后恢复及新生儿喂养，乔敏在情绪调控对分娩的影响一文中已证实[7]。⑥较分次手术节约费用及恢复时间。⑦术后肛门处不需用任何药物，减少了药物通过乳汁对新生儿的影响。而保守治疗的产妇一般会用到痔疮栓等药物，其中药物成分对孕妇及新生儿有影响。⑧保守治疗产妇需要每日坐浴，较手术产妇麻烦。剖宫产同时进行痔疮手术与不进行手术的产妇对身体及婴儿优势明显，值得推广。

[1]张飞.甲状腺激素对孕妇便秘的影响[J].中外健康文摘,2012，9(2)：159-160.

[2]叶春茹.吻合器痔上黏膜环切除术治疗混合痔的临床研究[J].中国现代医生,2012（27）：114-155.

[3]龙晨蒙.PPH术与传统痔切除术临床疗效对比分析[J].结直肠肛门外科,2011（3）:23-25.

[4]陈志红.连续硬膜外镇痛对产妇泌乳的影响[J].按摩与康复医学,2011（6 下旬刊）:16-17.

[5]张茂香.连云港市妊娠及产后妇女肛肠疾病调查与分析[J].中国医学创新,2012（9）：105-106.

[6]林国强，池伟，戴洪世，等.孕妇肛肠疾病的调查[J].大肠肛门病外科杂志,2001（1）：32-33.

[7]乔敏.情绪调控对分娩的影响[J].华夏医学,2007(6)：240-241.