纤维支气管镜治疗小儿大叶性肺炎的疗效观察

赵瑜

【摘要】目的：观察纤维支气管镜治疗小儿大叶性肺炎的临床疗效。方法：2011年4月-2012年2月本科共收治小儿大叶性肺炎患者86例，将患者随机分为两组。对照组43例，给予常规的全身抗生素、对症等治疗；观察组43例，在对照组的基础上给予纤维支气管镜灌洗（BAL）治疗。比较两组患者的临床疗效。结果：观察组和对照组的总有效率分别为95.35％和86.04％，两组比较差异无统计学意义（P>O.05）；观察组患者的平均咳嗽持续时间，退热时间，肺部体征消失时间，肺部影像学阴影吸收时间，分别为（7.1±1.9）d、（5.2±2.1）d、

（10.2±1.8）d和（11.3±2.2）d，各项指标明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：纤维支气管镜治疗小儿大叶性肺炎具有显著的临床疗效，适合临床上推广应用。

【关键词】小儿；大叶性肺炎；纤维支气管镜

近几年来，儿童大叶性肺炎（LobarPneumonia）的发病率明显增加，且发病年龄广泛[1]。其病原已不再单指肺炎链球菌感染引起，而是由病毒、细菌、支原体混合或单一感染的多种病原体所引起的急性肺组织炎症[2]。其具有病情重，疗程长，并发症严重等特点。临床上主要应用头孢霉素类联合大环内酯类抗生素进行治疗，但疗效不佳。本科自2011年4月-2012年2月应用纤维支气管镜灌洗联合抗感染、对症等对小儿大叶性肺炎患者43例进行了治疗，并与单纯全身抗生素、对症等治疗的43例小儿大叶性肺炎患者的疗效进行了比较，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料来自本科就诊的86例患者，均符合第7版《实用儿科学》中大叶性肺炎的诊断。将86例患者随机分为两组，观察组43例，对照组43例。两组患者的性别、年龄、临床表现及病变处肺部影像学等一般情况比较，差异无统计学意义（P>O.05），具有可比性。

1.2诊断标准（1）临床表现：患者具有发热、剧烈性咳嗽等；（2）体格检查：肺部叩诊病变部位呈浊音或实音，肺部听诊患侧局部呼吸音减弱；（3）肺部影像学检查：可见病变占全肺叶或一个节段的均匀致密大片状阴影，且除外浸润性肺结核等所致阴影及气管异物所致肺不张等。

1.3治疗方法对照组患者仅给予全身抗生素及化痰对症等治疗；观察组患者在对照组治疗的基础上加用纤维支气管镜肺泡灌洗。镜检方法：采用日本Olympus公司生产的纤维支气管镜，术前4～6h禁食水，术前30min肌注阿托品0.01～0.03mg/kg，术前静脉注射咪唑安定0.1～0.3mg/kg，以减少呼吸道分泌物及镇静。应用1％利多卡因“边麻边进”方法行呼吸道粘膜表面麻醉[3]，经鼻腔通过喉、声门，主气管、支气管及其亚段，到达病变部位，经纤维支气管镜的活检孔注入温0.9%氯化钠注射液，每次0.5ml/kg，对病变部位进行冲洗3～5次。对局部黏膜炎症显著的患儿给予甲硝唑、抗生素（一般为每日静脉量的20%）冲洗[4]。每次冲洗后迅速用负压吸引器进行抽吸。全过程用脉冲血氧计监测血氧饱和度。灌洗后复查胸片或胸部CT，根据肺部阴影吸收情况决定是否再次行支气管肺泡灌洗术。治疗期间密切注意并记录患者的临床症状、肺部体征消失时间及其有无并发症的发生。

1.4疗效标准（1）显效：患者的体温正常，临床表现和体征明显好转，肺部影像学提示肺部阴影大部分或基本吸收；（2）有效：患者的体温下降或正常，临床表现和体征好转，肺部影像学提示肺部阴影有吸收；（3）无效：患者的体温无明显下降，临床表现和体征无变化或恶化，肺部影像学提示肺部阴影无吸收或加重[5]。

1.5统计学处理利用SPSS11.5统计软件建立数据库，计量资料以（x±s）表示，进行t检验，计数资料进行字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的临床疗效观察对照组总有效率为86.04％，观察组总有效率为95.35％；观察组高于对照组，差异无统计学意义（字2=3.87，P>0.05），见表1。

2.2两组患者平均临床症状、肺部体征消失时间，肺部影像学阴影吸收时间，见表2。

3讨论

大叶性肺炎是儿童时期常见的社区获得性肺炎之一[6]，既往狭义的大叶性肺炎病原菌主要是指肺炎链球菌，其感染后引起的病变局限于一个或几个肺叶的肺泡内，引起纤维素渗出性炎症，但抗生素广泛应用后，典型的大叶性肺炎已很少见到。近年来，国内外研究报道，儿童大叶性肺炎发病率明显增加，且发病年龄涉及广泛，从婴儿到年长儿均有发病[1]，肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体引起的大叶性肺炎有上升的趋势[7]。林琴等[2]在2005年提出，广义的大叶性肺炎已成为由细菌、支原体、病毒混合或单一感染所引起的急性肺组织炎症。病变分布多局限于一个肺段以上的肺组织，可为大叶性，也可为节段性。目前小儿大叶性肺炎的治疗方面多以头孢霉素类联合大环内酯类药物治疗，如果仅以全身抗生素及对症治疗，病情迁延反复，疗效差，疗程长，其中最常见的并发症有肺实变、肺不张、炎性肉芽肿的形成，甚至肺纤维化。需早期采用支气管肺泡灌洗术，才能达到满意的治疗效果[8]。

本组研究发现，两组患者的总有效率分别为95.35％和86.04％，两组比较差异无统计学意义，说明纤维支气管镜联合全身抗感染、对症治疗和仅以全身抗感染、对症治疗均有很好的临床疗效。其于杨洁、吴澄清研究的支原体感染引起的大叶性肺炎的治疗是一致的[11]。但从本组研究发现纤维支气管镜灌洗组平均咳嗽持续时间，退热时间，肺部体征消失时间，肺部影像学阴影吸收时间，明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。其原因分析可能为，小儿大叶性肺炎目前认为是由于病原体本身及其激发的免疫反应共同所致。笔者发现重症大叶性肺炎有时C反应蛋白及外周血白细胞明显增高，提示出现较强烈的炎症反应。因病原体感染后其病变部位主要在气管到呼吸性细支气管上皮细胞，异性蛋白使病原体黏附在呼吸道上皮，使纤毛功能障碍，大量黏液分泌物堵塞管腔引起局部段支气管的通气不畅；加之支气管上皮细胞坏死脱落，导致管腔开口的炎性狭窄，管壁黏膜小结节样突起，甚至形成肉芽肿。因此大叶性肺炎患儿常有发热和剧烈咳嗽，肺部体检呼吸音减低等临床表现，胸部X线或胸部CT出现肺实变、肺不张，进一步可出现马赛克灌注征、支气管扩张、毛玻璃阴影等闭塞性细支气管炎，肺纤维化的影像学特点。所以建议早期使用纤维支气管镜灌洗治疗。纤维支气管镜早期治疗可直接达到病灶部位，清理痰液、黏液栓及肉芽坏死组织，解除支气管阻塞，并在病灶部位注入抗生素及祛痰剂，使药物在病灶部位达到有效浓度，减少炎症反应，促进了肺部炎症的吸收，缩短病程，并有效减少了严重并发症的发生。本组有2例患儿纤维支气管镜检查分别在左下叶外基底段和右上叶尖段支气管开口处发现新生息肉样肉芽肿，活检见大量柱状七皮细胞和中性粒细胞，并可见增生黏液腺，予全身抗感染治疗的同时给予纤维支气管镜灌洗、局部治疗4次，6d后体温降至正常，10d后复查胸部CT肺部阴影明显吸收，15d后复查纤维支气管镜，管腔通畅，新生物消失。

综上所述，小儿大叶性肺炎早期采用纤维支气管镜灌洗治疗，可缩短本病的疗程，减轻临床症状，降低严重并发症的发生，对肺结构和功能的恢复有重要的临床意义，也为临床治疗小儿大叶性肺炎新的治疗模式和诊疗规范的研究打下良好的基础。

参考文献

[1]赵坤，郭彦荣.儿童大叶性肺炎19例临床分析[J].中国中西医结合儿科学，2009，8（1）：376-377.

[2]林琴，余更生，田杰，等.儿童大叶性肺炎病原学变迁的临床分析[J].重庆医学，2005，34（2）：214.

[3]刘玺诚，江沁波，高红.局部表面麻醉在儿科纤维支气管镜诊治中的应用[J].中华儿科杂志，1994，32（4）：38.

[4]刘玺诚.儿科纤维支气管镜术的进展[J].中华儿科杂志，1999，37（12）：765.

[5]赵华，顾玉海，多杰.纤维支气管镜检查106例肺不张临床分析[J].中华内镜杂志，2008，24（1）：112-113.

[6]PrincipiN，EspositoS.MycoplasmapneumoniaeandChlamydiapneumoniaeCSUSelowerrespiratorytractdiseaseinpaediatficpatients[J].CurtOpinInfectDis，2002，15：295-300.

[7]王静.儿童大叶性肺炎68例临床分析[J].中国医学文摘，2006，25（1）：5-6.

[8]社声，王颖硕，王财富，等.支气管肺泡灌洗在小儿支原体肺炎并肺不张治疗中的作用[J].中华儿科杂志，2008，46（2）：145-146.

（收稿日期：2012-10-17）（本文编辑：车艳）