33例颈及胸上段食管癌后程调强适形放疗疗效观察

李广虎　马军　刘云琴　赵于飞　张红雁

【摘要】目的：评价后程调强适形放射治疗颈及胸上段食管癌的价值。方法：2005年1月-2010年8月，笔者所在医院行后程调强适形放疗治疗33例颈段及胸上段食管癌患者。前程采用常规放疗，T型野DT30Gy/15次后，食管病灶改为后程调强适形放疗，至总量56～70Gy，中位剂量62Gy，双锁骨上区预防照射剂量50Gy。结果：全组CR12例（36.3%）、PR20例（60.6%）。1、2年局控率为83.2%、71.6%，1、2年生存率为69.7%、62.4%，中位生存期22个月。结论：颈段及胸上段食管癌后程调强适形放疗疗效较好，治疗失败的主要原因为局部复发。

【关键词】食管肿瘤；调强适形放疗；疗效

颈段及胸上段食管癌占食管癌总发病率的约15%左右，病灶区解剖部位深度变化非常明显，常规放疗导致颈部和胸部交界处靶区放疗剂量分布很不均匀，是造成患者治疗后局部复发的重要原因。笔者回顾性分析了安徽省立医院收治的33例颈段及胸上段食管癌行后程调强适形放疗的疗效及生存情况。

1资料与方法

1.1一般资料2005年1月1日-2010年8月31日，本组颈段及胸上段食管癌患者共33例，患者拒绝手术治疗或不适宜手术治疗者（即食管病灶距会厌小于5cm，T4肿瘤累及气管大血管或邻近器官，或伴有锁骨上淋巴结转移，或伴有其他器质性疾病，包括严重心脏病和肺部疾病等）。男25例，女8例，年龄50～85岁，中位年龄为64岁。颈段2例，胸上段31例，全部经病理确诊为鳞状细胞癌。病变长度3～9cm，中位长度4cm，其中27例<5cm，5例5～7cm，1例>7cm。X线分型为髓质型，5例伴有锁骨上淋巴结转移。

1.2治疗方法

1.2.1体外照射6MVX射线，常规放疗，颈段食管癌全颈单前野固定源皮距照射，照射野上界下颌骨下缘上1cm，下界食管病灶下3cm，胸上段食管癌单前T形野固定源皮距照射，包括双锁骨上区域，上界环甲膜水平，下界食管病灶下3cm，原发灶DT20～40Gy，中位剂量30Gy，后改为IMRT，加量20～40Gy，中位剂量30Gy，至食管病灶总量56～70Gy，中位剂量62Gy，1例患者未完成放疗，总DT42.6Gy。双锁骨上区淋巴结预防照射剂量与食管原发灶剂量分别计算，调强放疗开始后双锁骨上区即以12Mev电子线加量至预防照射剂量50Gy，有锁骨上淋巴结转移者加量至56～70Gy。

1.2.2后程调强适形放疗（1）体位固定：仰卧位，水解塑料面罩头颈肩部固定或平卧于真空袋，双手抱头后抽成真空袋，参照激光线指示标记相应的三个参考点，保持其在CT扫描时位于同一层面上。（2）CT扫描：所有病例行螺旋CT增强扫描，5mm层距，2.5mm重建。上界下颌骨上5cm，下界膈肌水平。数据以局域网上传到NomosCorvus治疗计划系统（TPS）。（3）计划设计：患者一般信息输入，图像注册，靶区和敏感器官勾画。医师根据增强CT图像同时结合食管钡餐造影和胃镜检查结果在NomosCorvus计划系统勾画肿瘤靶区和危及器官，包括脊髓、两侧肺和心脏。大体肿瘤体积（GrossTumorVolume，GTV）勾画标准为增强CT图像上食管壁厚度大于0.5cm，临床靶体积（ClinicTargetVolume，CTV）勾画标准为GTV前后左右外放0.5～0.8cm，上下两端外放3cm，计划靶体积（PlanningTargetVolume，PTV）勾画标准为CTV前后左右外放0.5cm，上下外放0.8cm，纵隔淋巴结转移的CTV勾画标准为GTV外放0.5cm，PTV为CTV外放0.5cm。由物理师按剂量要求为患者制定放疗计划，所有计划均行组织非均匀性校正，处方剂量20～40Gy，中位方剂量30Gy，2～2.25Gy/次，1次/d，5次/周。（4）计划确认：用靶区剂量分布，剂量体积直方图（Dose-volumehistogram，DVH）和敏感器官受量和相应的体积百分比，综合评价确定调强治疗计划后，选出最佳计划。物理师剂量验证和体位验证后实施治疗。（5）治疗方法：加速器6MVX射线，采用2cm（31例）或1cm（2例）模式作断层旋转照射（机架角旋转220°～250°）。

1.3近期疗效和不良反应评价标准放疗结束后1个月复查的食管钡餐X线片作为食管癌放疗后近期疗效的评价标准。按照1989年万钧等[1]制定的近期疗效评价标准，分为完全缓解CR、部分缓解PR、无缓解NR。完全缓解：肿瘤完全消失，食管片边缘光滑，钡剂通过顺利，但管壁可稍显强直，管腔无狭窄或稍显狭窄，黏膜基本恢复正常或增粗。部分缓解：病变大部分消失，无明显的扭曲或成角，无向腔外溃疡，钡剂通过尚顺利，但边缘欠光滑，有小的充盈缺损和（或）小龛影，或边缘虽光滑，但管腔有明显狭窄。无缓解：病变有残留或看不出病变有明显好转，仍有明显充盈缺损及龛影或狭窄加重。参照CTCAE3.0版不良反应评价标准评价患者急性放射性食管炎及放射性肺炎。

1.4随访生存期从患者放疗开始之日起计算，终止时间为患者死亡日期或末次随访的日期。

1.5统计学处理应用SPSS13.0版统计软件，采用Kaplan-Meier法计算肿瘤局部控制率及患者总生存率。

2结果

2.1近期疗效和总体生存状况放疗后根据食管钡餐X线片评价，近期疗效达CR者12例（36.3%）、PR者20例（60.6%）、NR者1例，近期疗效总有效率（CR+PR）为97.0%。全组1、2年局部控制率分别为83.2%、71.6%，全组1、2年生存率分别为69.7%和62.4%，中位生存期22个月。见图1、2。

2.2放疗不良反应全组33例食管癌患者中，0、1、2级放射性食管炎为16例、10例和7例。0、1、2级放射性肺炎为24例、5例和4例。

2.3死亡情况随访截止时间为2011年12月31日，随访率100%，16例随访满2年。至随访终止日期共死亡13例，死于局部复发者8例（24.2%），其中食管瘘2例；死于远处转移2例（6.1%），其中脑转移及肺转移各1例；其他原因死亡者3例（9.1%），死于心梗1例、呼吸衰竭2例。

3讨论

颈段及胸上段食管癌约占食管癌总发病率的15%左右，病灶区跨过胸廓入口，手术难度大，5年生存率约为30%左右。由于放疗的适应证广泛且并发症发生率低，其在颈及胸上段食管癌的治疗中占有极其重要的地位。早期受放疗技术和放疗方法的限制，单纯放疗的效果不理想，5年生存率约为10%左右。常规放疗中，颈胸交界处食管癌通常采用两个前斜野照射，其食管和脊髓接受的剂量不均匀，最高剂量与最低剂量相差20%以上，且常规外照射时有部分患者因脊髓的耐受量使外照射剂量受到限制的问题。20世纪以来，随着放疗技术的发展，三维适形放疗在剂量学方面显示出了明显的优势，吴库生等[2]Meta分析显示，食管癌三维适形疗效明显优于常规放疗。调强适形放射治疗（intensitymodulationradiationtherapy，IMRT）的优势主要体现在应用物理手段优化放疗靶区的剂量分布，可以实现高剂量线和靶区体积在三维空间上的形状相一致，而靶区体积外的剂量迅速下降，达到在不增加正常组织器官并发症的前提下，提高了肿瘤的放疗剂量和局控率。多项食管癌剂量学研究表明，颈段、胸上段食管癌放疗采用IMRT优于3DCRT，调强放疗较适形放疗有更好的剂量学优势，可进一步降低肺和脊髓受照剂量[3-7]。最近的报道表明食管癌三维适形/调强放疗联合同期化疗提高了患者的局控率和生存率[8-10]。

颈段胸上段食管癌常伴颈部和（或）上纵隔淋巴结转移，如陈俊强等[11]报道胸上段食管癌颈部和上纵隔淋巴结转移率分别为42.9%和31.2%，Huang等[12]报道上段食管癌颈部，上中下纵隔，腹部淋巴结转移率分别为16.7%、38.9%、11.1%、5.6%、5.6%。Jang等[13]研究显示上段食管癌三野清扫术发现喉返神经淋巴结转移率为43.3%，颈部淋巴结转移率为46.2%，腹部淋巴结转移率为24.7%。因此颈段及胸上段食管癌锁骨上区域淋巴结有必要进行预防性照射。最近的研究报道食管癌选择性淋巴结照射（ENI）没有带来生存获益[14-15]，累及野（involved-fieldirradiation，IFI）和选择性淋巴结照射（electivenodalirradiation，ENI）的局部控制率和生存率没有差别[16]，不做选择性淋巴结照射也没有明显的靶区内淋巴结的复发[17]。Grills等[18]推测区域淋巴结存在低剂量的放射剂量效应，累及野照射区域淋巴结接受照射剂量约为处方剂量的40%～70%。

在食管癌适形及调强放射治疗过程中，如何正确确定临床靶区是其难点。如果不考虑食管管腔内的亚临床病灶和病灶淋巴引流区，根据肿瘤靶区外放1.0～1.5cm作为CTV，会因为照射范围过小导致放疗后局部复发。而放疗一开始就采用大范围适形照射野则又难以有效的保护邻近的正常组织器官，从而失去了适形放疗的优势。施学辉[19]提出将三维适形放疗作为缩野加量技术应用，即先给予常规外照射后再改三维适形放疗，但在大野照射至多少剂量时再缩野，尚无定论。Nutting等[20]研究报道，食管癌放疗分两阶段治疗而非全程适形可获得最佳治疗比。鄂有国等[21]报道60例中、晚期中段食管癌的放疗，前程包及两侧锁骨上区的常规放疗加后程三维适形放疗在一定程度上优于全程三维适形放疗，除两侧锁骨上淋巴结转移率后程三维适形放疗组明显低于全程三维适形放疗组，比较差异有统计学意义外，两种方法的1～3年的病灶局部控制率、生存率以及放射性食管炎、放射性肺炎的发生率等比较差异均无统计学意义。

本组33例后程调强适形放疗的颈段及胸上段食管癌患者的1、2年局控率为83.2%、71.6%，1、2年生存率为69.7%、62.4%，中位生存期22个月。于长华等[22]报道27例颈及胸上段食管癌的原发灶和预防照射区进行SIB-IMRT计划设计，其食管病灶CR者达85.2%（23/27），PR达14.8%，总有效率达100%，淋巴结病灶CR者达70.6%（12/17），PR者达29.4%（5/17）。王玉祥等[23]报道的三维适形放疗的123例颈段及胸上段食管癌患者的全组1、3、5年局部控制率分别为79.0%、50.1%和49.5%；全组1、3、5年生存率分别为70.7%、35.9%和21.7%，中位生存期24.5月。吴德华等[24]报道33例颈段胸上段食管癌患者接受三维适形放射治疗，1、2、3年局部控制率分别为87.9%、75.8%、45.5%；1、2、3年生存率分别为78.8%、66.8%、44.2%，中位生存期33个月。徐鹏飞等[25]报道的后程大分割三维适形放射治疗食管癌的研究，三维适形放疗食管癌的近、中期结果优于常规方法，急性毒副反应无明显差别。治疗组和对照组的近期有效率分别为88.6%和77.1%（P<0.05），1、3年局控率分别为77.1%、57.1%和62.9%、31.4%（P<0.05），1、3年生存率分别为68.6%、42.9%和54.3%、25.7%（P<0.05）。笔者所在医院马军等[26]报道的22例上段食管癌体外常规照射辅助腔内放疗的1、2年生存率为72.7%、46.7%。

本单位的经验表明，颈段、胸上段食管癌常规放疗20～30Gy后，食管病灶后程调强适形放疗加量至56～70Gy，治疗计划可行，可以取得较好的疗效，急性放射性反应轻微，适合经济欠发达地区及经济困难患者。有条件的单位应尽量选用全程调强适形放疗，以提高疗效及减轻正常组织反应。本研究的不足之处在于为回顾性研究，由于例数较少，没有进行分层分析，结合同期化疗能否提高疗效有待于扩大病例数进一步研究。

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（收稿日期：2012-11-09）（本文编辑：李静）