早期康复训练对人工膝关节置换术后功能恢复的影响

梁晓燕 范丽娟 雒 玉

人工膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)主要适应于严重的关节疼痛、不稳、畸形，是膝关节疾患终末治疗的有效方法［1］。术后疗效与手术适应证的选择、手术技术等因素有关，早期康复训练对关节功能改善的影响也不可忽视［2］。我科从2010年1月～2011年1月对60例人工膝关节置换术患者给予早期康复训练，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者60例，男22例，女38例。年龄52～78岁，平均68.5岁。骨性关节炎45例，类风湿性关节炎12例，创伤性关节炎3例。平均住院18 d。术后随访2～8个月，平均随访4个月。

1.2 术前护理

1.2.1 心理护理 由于长期膝部疼痛以及担心术后疗效等因素，患者多有不同程度的忧虑、恐惧等。术前耐心倾听患者的主诉、意见及要求，告知其可能出现的问题及解决方案，并介绍成功病例，解除患者的心理负担，树立战胜疾病的信心。

1.2.2 功能锻炼 (1)股四头肌锻炼。平卧位，绷紧大腿前侧肌肉，膝关节尽力伸直，保持该姿势5～10 s，如此反复，每组20～30次，坚持每日做5组。(2)踝关节跖曲背伸训练。平卧位，依靠小腿肌肉力量，把足部下压，然后向上屈曲，每次2～3 min，每日3～5次。(3)膝关节屈曲、伸直训练。坐于床边，双腿自然下垂，首先将健腿置于患腿前方，最大限度向后按压患腿并停留5～10 s，再将健腿置于患腿后方，用力向上抬起患腿并停留5～10 s，幅度由小到大，以患者能耐受为宜。

1.2.3 其他 (1)教会患者正确使用拐杖(将身体重量支撑在双手，而不是腋窝下)或助行器。(2)练习深呼吸、咳痰方法。(3)帮助肥胖患者制定低热量、低脂、高蛋白、高纤维素饮食计划，积极控制体重。

1.3 术后康复训练

1.3.1 术后当日 (1)术毕返回病房，取平卧位，患肢穿弹力袜加压包扎。(2)术后6 h内患膝取15°屈曲位，6 h后患膝伸直位抬高15°～30°，24 h内患膝局部行冰袋冷敷。(3)麻醉消失前，双手由患者足跟开始从远心端向近心端挤压小腿腓肠肌，以促进血液循环;麻醉消失后，鼓励患者主动进行踝关节的跖曲背伸及趾间关节的随意活动。(4)股四头肌等长收缩锻炼。双下肢同时或交替进行，保持一定节奏，训练量以感到适度疲劳和酸胀为度。(5)注意患肢末梢血运、感觉运动及肢体肿胀情况，观察有无深静脉血栓形成。

1.3.2 术后第1 d(在上述训练基础上增加)(1)持续被动运动。训练时必须夹闭负压引流，屈膝角度从0°～30°开始，3次/d，每次30～60 min。(2)膝关节被动伸直训练(膝关节高度屈曲挛缩者)。患者尽量将腿伸直，护士将双手放在膝关节上方，避开切口，缓慢有力地向下按压使膝关节尽量贴近床面并保持数秒。

1.3.3 术后第2～3 d (1)引流管拔除后，鼓励患者主动进行膝关节的屈曲、伸直训练，并辅以被动训练，动作幅度不宜过大、过猛。(2)开始下地站立和行走训练。首先指导患者床上坐起，若患者无头晕、恶心等症状，健侧肢体先着地，患肢后着地站立，如能很好耐受，再协助患者短距离行走，训练进程可根据患者年龄进行调整。

1.3.4 术后第4～6 d (1)在护士指导下增加坐位抱大腿屈曲与卧位双足跟滑动训练，达到活动膝关节的目的。(2)仰卧于床边，将患侧小腿悬于床沿下，通过自我调节髋关节的位置及外展角度来调整膝关节屈曲度，以完成膝关节自我控制下的主动屈曲，角度逐渐增大。(3)继续下床站立和行走，早期练习有助于重获膝关节周围肌肉力量、改善关节活动度和恢复平衡协调性，训练时间以患者不劳累为宜。

1.3.5 术后第7～14 d (1)增加渐进抗阻训练。在下肢挂上沙袋或重物后练习直腿抬高，渐进式膝踝屈伸等，进行平衡协调性及生活自理能力练习。(2)指导扶助行器上下楼梯练习，上楼时健侧先上，下楼时患侧先下，每天练习3～4次，每次10～20 min。(3)术后14 d切口愈合拆线，除个别肥胖者外多数可弃双拐或助行器平稳行走，嘱其继续进行康复训练，均匀分配运动量，勿急于求成。

1.4 出院指导 (1)人工膝关节置换术后康复训练大部分需患者在家中继续进行，因此出院时应为其制定康复锻炼计划，并于出院前教会其训练方法［3］。(2)嘱患者行走时要慢而稳，避免剧烈运动，避免跳跃和急转运动，防止关节的挫伤。(3)多进食含钙高的食物，平时睡觉时应将双下肢抬高，促进血液回流。(4)定期门诊复查，以了解关节功能恢复情况。

1.5 评定标准 术前及术后第14 d分别采用HSS评分法(the hospital for special surgery knee rating scale)对患者膝关节功能进行评估。评分内容包括疼痛30分，功能22分，活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分。优秀:85～100分;良好:70～84分;一般:60～69分;差:＜60分［4］。

1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件作统计处理，组间比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 患者手术前后膝关节功能HSS评分比较(分±s)

表1 患者手术前后膝关节功能HSS评分比较(分±s)

组别术前术后t值P 值例数 HSS评分60 58.1 ±8.5 60 83.5 ±8.7 16.176＜0.01

3 讨论

人工膝关节置换手术是目前常用的以改善膝关节功能活动和矫正畸形为目的的手术。影响膝关节置换术后疗效的因素，除了骨科诊治技术以外，应尽早开展康复治疗，系统的康复护理训练不仅是患者获得独立生活能力的关键，而且直接影响手术效果，只有手术治疗和康复训练两者紧密结合，才能最大限度地恢复膝关节功能，使患者重新回归社会［5］。

康复训练应遵循个别对待、全面锻炼及循序渐进原则［6］。康复训练需要时间，急于求成只会事倍功半，任何过度的活动对关节都是一种损伤，一定要在病情允许的情况下进行肢体功能锻炼，掌握膝关节活动的角度，避免意外发生。每位患者所患疾病不同，手术方式也有差异，要因人而异地制定一个最适合自己的锻炼计划，减少盲目性和随意性，保证训练质量。

综上所述，早期康复训练可以改善局部血液循环，增加肌肉力量，最大限度地改善假体膝关节功能，是提高术后疗效的有效方法。

［1］吕厚山主编.膝关节外科学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2006:1701.

［2］石丽宏，邓海峰.全膝关节置换术后早期康复的疗效［J］.中国康复，2007，22(2):127.

［3］朱春华，张 敏.类风湿性关节炎患者双膝关节置换术围手术期护理［J］.实用医学杂志，2007，23(12):1932 －1933.

［4］吕金捍，金群华，李亚平，等.18例同期双侧人工膝关节置换疗效分析［J］.宁夏医学院学报，2007，29(4):397 －398.

［5］张小威，田乃宜，陈丽莉，等.全膝关节置换术患者围手术期护理［J］.西北国防医学杂志，2007，28(5):388 －389.

［6］段建英.康复训练量化法在人工全膝关节置换术病人中的应用［J］.护理研究，2010，24(1):249 －250.