血必净治疗慢性肺心病急性加重期老年患者的临床研究

丁育钧 蔡文玉 吕晓伟

慢性肺心病是严重威胁老年人健康的常见病，急性加重期常因并发呼吸道感染而诱发，患者血液呈高凝状态或形成微血栓，使肺动脉压力明显升高，增加右心负荷，致症状加重，甚至危及生命。我们近年来对慢性肺心病急性加重期老年患者在常规治疗的基础上加用血必净注射液，观察该药对患者炎症指标、凝血及心肺功能的影响，探讨血必净注射液对提高老年肺心病临床疗效的应用价值。

1.材料与方法

1.1 材料 选择2009年1月至2011年12月我院十三病区住院慢性肺心病急性加重期老年患者80例，入选患者均符合1980年全国肺心病学术会议制定的慢性肺源性心脏病的诊断标准［1］，以及1979年WHO心功能Ⅲ～Ⅳ级(NYHA分类标准)，除外气胸、合并血液疾病及外科疾病，排除由于高血压、冠心病、风心病引起的心衰。采用随机数字表分为治疗组和对照组两组。治疗组43例，男性30例，女性13例，平均年龄67.8±3.56岁，总病程平均15.88±6.31年，加重期病程平均7.68±3.12天，心功能Ⅲ级27例，Ⅳ级16例，合并心肌缺血者26例，心律失常者32例，电解质紊乱者22例，呼吸衰竭者17例，肺性脑病者3例。对照组37例，男性27例，女性10例，平均年龄65.9±4.35岁，总病程平均16.02±6.20年，加重期病程平均7.96±3.08天，心功能Ⅲ级23例，Ⅳ级14例，合并心肌缺血者22例，心律失常者27例，电解质紊乱者20例，呼吸衰竭者15例，肺性脑病者2例。两组患者在年龄、性别、病情轻重程度及并发症情况等方面无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组予吸氧、抗感染、平喘、祛痰，根据病情扩张血管、利尿、强心、补充电解质。治疗组在常规治疗基础上加用NS 100ml+血必净注射液50m l静脉滴注，每12小时1次。滴注顺序为抗菌药物→血必净注射液→其他静注液体→抗菌药物→血必净注射液。疗程10天。

1.3 观察指标 治疗前后观察并记录临床症状、体征，评定心功能NYHA分级变化;并分别检测外周血白细胞(WBC)计数、C反应蛋白(CRP)、D－二聚体(DD)、纤维蛋白原(Fib)、B型钠脲肽(BNP)及动脉血气分析和超声心动图测肺动脉平均压(MAP)、心输出量(CO)的变化。

1.4 疗效评定标准 根据《中药新药临床研究指导原则》［2］制定:①显效:治疗后症状明显减少，心功能提高2级，呼吸困难下降2级或以上，恢复到本次发作前水平，动脉血氧分压(PaO2)上升＞1.33kPa，二氧化碳分压(PaCO2)下降＞1.33kPa。②有效:各项症状部分减轻，心功能提高1级，呼吸困难下降1级，水肿减轻1级，PaO2上升＜1.33kPa，PaCO2下降＜1.33kPa。③无效:症状体症无改善或加重，心功能无明显变化或改善。

1.5 统计学方法 用SPSS10.0统计软件分析。数据以均数±标准差(±s)表示;组间计数资料比较用χ2检验，计量资料比较用t检验。

2.结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组显效26例，有效14例，无效3例，总有效率为93.02%;对照组显效11例，有效16例，无效10例，总有效率为 72.97%。两组总有效率比较，差异有显著性意义(P＜0.05)。

2.2 两组治疗前后炎症指标、凝血及BNP变化比较见表1。治疗后治疗组 WBC、CRP、DD、Fib、BNP等指标均明显改善，与治疗前比较，差异均有非常显著性意义(P＜0.01);与对照组治疗后比较，差异均有显著性意义(P＜0.05)。

表1 两组治疗前后WBC、CRP、DD、Fib、BNP比较

2.3 两组治疗前后动脉血气分析及超声心动图指标变化比较 见表2。治疗后治疗组动脉血气及超声心动图指标均明显改善，与治疗前比较，差异均有显著性意义及非常显著性意义(P＜0.05，P＜0.01);与对照组治疗后比较，差异均有显著性意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后动脉血气分析及超声心动图指标变化比较

3.讨论

慢性肺心病是由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变引起肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而右心室增厚、扩大。肺的功能和结构改变致肺动脉高压是导致慢性肺心病的先决条件，反复发生的气道感染、缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩痉挛，是肺动脉高压形成的重要因素。肺心病急性加重期的病因目前认为80% 为感染所致，其中40% ～60%患者痰中可以培养出细菌［3，4］，由于缺氧、感染及细菌毒素作用，CRP浓度迅速升高，常与炎症组织损伤的程度呈正相关，常作为炎症类疾病活动的指标［5］。

在COPD感染菌群中，革兰阴性菌感染很常见，临床上使用的多种抗生素在杀死革兰阴性杆菌的同时尚可促使细菌胞膜上内毒素释放，有大量研究表明，内毒素是革兰阴性杆菌致全身炎症反应综合征的主要原因［6］。内毒素侵入机体后早期由于细胞因子作用，可迅速伴随凝血及纤溶系统激活［7］。Fib是重要的凝血因子，无论在体外还是体内血栓形成者，都离不开纤维蛋白原的作用，Fib在血液的凝固中起关键性的作用［8］。血浆DD是交联纤维蛋白经纤溶酶降解而产生的特异性降解产物，其水平的增高反映继发性纤溶亢进，而且也间接地反映凝血酶活性的增强［9］。

B型钠脲肽是一个含32个氨基酸的多肽，主要来源于心室。它的含量与心室的压力、呼吸困难的程度、神经激素调节系统的状况相关。心室的体积和压力增高可导致血浆内BNP值的升高，升高的程度与心室扩张和压力超负荷呈正比［10］。肺心病由于各种原因是肺循环阻力和血容量增加，引起肺循环压力增高，右室负荷增加，右室肥厚扩张，至BNP分泌增多，其次，BNP主要在肺循环中代谢，肺心病多有肺毛细血管网受损，对BNP清除能力降低，也可导致血浆BNP水平增高。

本组资料显示，慢性肺心病急性加重期，患者外周血WBC计数、CRP、Fib和DD均显著增高，提示存在明显全身炎症反应，血液呈高凝状态，易致肺小动脉血栓形成和继发纤溶亢进;BNP明显增高，提示右心室负荷明显增加;临床上表现出心肺功能严重受损，出现低氧血症、高碳酸血症、心输出量下降而肺动脉压力增高。

血必净注射液是王今达教授以血府逐瘀汤为基础反复精炼筛选出的静脉制剂［11］，主要成分为赤芍、川芎、丹参、红花、当归等。药理研究表明赤芍能改善肺部血液循环，降低肺动脉压，增加心输出量，改善心功能;丹参、川芎、红花可以改善微循环，扩张血管，抑制血小板聚集和抗血栓形成;川芎中含有的川芎嗪可以降低红细胞聚集性，改善红细胞变形性，抑制血小板聚集性和其胞膜表面的黏附性，抑制血栓形成，改善高凝状态，降低血黏度;丹参还可以促进纤维蛋白降解，并能降低炎症反应，减少炎性渗出，促进炎症吸收，抑制炎性肉芽肿形成，从而降低反复感染所致的病理损害。研究认为，血必净注射液具有拮抗内毒素、调节免疫反应、改善微循环、保护内皮细胞的作用，可阻断异常凝血过程［12，13］。

本组资料发现，血必净注射液能使慢性肺心病急性发作期患者WBC计数、CRP、Fib、DD显著降低，进而降低BNP，纠正低氧血症、高碳酸血症，提高心输出量、降低肺动脉压力，与对照组比较，具有显著意义，提示血必净注射液可有效减轻慢性肺心病急性加重期合并全身炎性反应，不仅具抗凝、抑制肺小动脉血栓形成作用，还能提高机体的纤溶功能，促进血栓溶解，从而改善血液的高凝状态，进而改善心肺功能。

本研究证明，在常规治疗基础上加用血必净，能够明显缓解症状、降低肺动脉压，改善心、肺功能，从而提高疗效。血必净为纯中药制剂，临床上未发现明显毒副作用，具有广阔的应用前景和进一步深入研究推广价值。

1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.第二届全国慢性阻塞性肺疾病与第八届全国肺心病学术会议纪要［J］．中华结核和呼吸杂志，2002，25(8):503 －505.

2 中华人民共和国卫生部，中药新药临床研究指导原则［S］．北京:人民卫生出版社，1993:1－45.

3 A sakura H，Sano Y，Yoshida T，et al.Beneficial effect of lowmolecu larweightheparn against lipopolysaccharde-induced dissem inated intravascular coagul-ation in rate isabolished by coadmin istrtion of tranexamie acid［J］．Intensive Care M ed，2004，30(10):1950 － 1955.

4 De Gualielno M.CasolariC，Zanasi E，etal.Sputum microbial pattem in severe exacerbation of COPD requiring noninvasivemechan ical ventilation［J］．Eur Respir j.2004，24(Suppl48):S312.

5 金惠铭主编.病理生理学［M］．北京:人民卫生出版社.2006:149.6 周红，郑江，王浴生，等.感染性疾病治疗中抗生素诱导的内毒素释放研究进展［J］．解放军药学学报，2003，19:58 －62.

7 明自强，俞林明，吕银祥，等.血必净注射液治疗脓毒症凝血功能障碍的疗效观察［J］．中国中医急症，2007，16(1):40 －41.

8 宋雅君，周哲慧，刘沁，等.老年肺心病急性发作期凝血功能检测的临床意义［J］．临床肺科杂志，2006，11(3):337 －338.

9 张川，袁高辉，韦凡平，等.肺原性心脏病心力衰竭患者的凝血纤溶系统活性变化［J］．心脑血管病防治，2006，6(1):17 －19.

10 胡大一，杨振华，主编.B型钠脲肽的临床应用和最新进展［M］．第1版，北京，北京科学技术出版社，2006:6.

11 王今达.开展中西医结合治疗急性危重病的思路和方法［J］．中国中西医结合急救杂志，2000，7(6):323－323.

12 张畔，曹书华，崔克亮，等.血必净对多脏器功能障碍综合征单核细胞HLA-DR表达影响的研究［J］．中国中西医结合急救杂志，2002，9(1):21 －23.

13 曹书华，王今达.血必净对感染性多器官功能障碍综合征大鼠组织及内皮损伤保护作用的研究［J］．中国危重病急救医学，2002，14(8):489－491.