经阴道彩色多普勒超声对输卵管妊娠和妊娠黄体的鉴别诊断价值

金秀红，赵奕文，潘莉华，陶均佳，顾芳芳，吴 蓉，俞秋红，方敏洁

（上海市奉贤区中心医院 上海市第六人民医院奉贤分院超声医学科，上海 201499）

异位妊娠破裂是妇产科的急腹症之一，其中最常见的是输卵管妊娠。我们发现早期输卵管妊娠和妊娠黄体在声像图上有着相似的表现，极易混淆。早期鉴别这两种疾病，使患者得到及时合理的治疗和减轻不必要的心理负担显得格外重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年8月至2011年7月在我院门诊及住院的停经31～52 d，尿β-绒毛膜促性腺激素(β-HCG)阳性或弱阳性的患者223例，年龄17～46岁，平均26.8岁。

1.2 仪器和方法 SIEMENS G60彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4.5～8.0 MHz。检查前嘱患者排尿后，取膀胱截石位，常规做经阴道超声检查。观察指标：子宫大小、内膜厚度、宫内有无妊娠囊、有无宫腔分离及假孕囊；双附件区有无包块，并测量包块大小，观察其内部回声和声像图特征，以及卵巢与包块的关系，有无盆腔积液。彩色多普勒血流(CDFI)观察附件区包块内部及周边血流分布情况。发现血流时应用脉冲多普勒(PW)进行血流动力学分析，并记录阻力指数(RI)。

1.3 统计学方法 统计学软件采用SPSS17.0，测量数据以均数±标准差(±s)表示，成组数据均数比较用t检验，率的比较用χ2检验，检验水准设定为α=0.05。

2 结果

2.1 妊娠黄体回声类型 宫内早孕伴妊娠黄体113例，均经药物或人工流产证实。我们将妊娠黄体回声分为三种类型：(1)囊内透声好或见网状分隔的薄壁囊肿型14例；(2)厚壁囊肿型57例；(3)类实性低或高回声型42例。因第一种类型易与输卵管妊娠鉴别，而第二、三种类型声像图与早期输卵管妊娠声像图相类似，本文主要选取后二种类型进行鉴别讨论。

2.2 早期输卵管妊娠回声类型 早期输卵管妊娠110例，均经手术病理或药物治疗动态观察证实。其声像图表现往往为附件包块显示欠清晰，或呈团状回声，中央可见裂隙状或不规则无回声，与妊娠黄体回声相似；仅少数病例表现为一侧附件区见类妊娠囊的混合回声结构，中央为小液性暗区，囊内或可见卵黄囊样回声，此时容易诊断。

2.2.1 输卵管妊娠包块与妊娠黄体实质部分回声比较 将输卵管妊娠包块及妊娠黄体的实质部分回声与卵巢实质回声作比较(剔除了卵巢未显示的病例)，χ2检验发现两组差异有统计学意义(见表1)。

表1 输卵管妊娠包块与妊娠黄体的实质部分回声与卵巢实质回声对比

2.2.2 输卵管妊娠包块和妊娠黄体分别与卵巢的位置关系比较 将输卵管妊娠包块和妊娠黄体分别与卵巢的相对位置关系作比较，发现113例妊娠黄体中有71例周围可见小卵泡，说明其位于卵巢；而110例输卵管妊娠包块无一例周围见小卵泡。率的比较中，χ2=101，P=0，两组差异有统计学意义(剔除了卵巢未显示的病例)，见图1A～1C。

图1 彩色多普勒超声图

2.2.3 输卵管妊娠包块与妊娠黄体血流情况比较 将输卵管妊娠包块与妊娠黄体彩色多普勒血流分布情况比较，发现输卵管妊娠血流呈局部显示型占55.5%，呈周边环形的占30%；妊娠黄体血流呈局部显示的占21.2%，呈周边环形的占74.3%。率的比较中，χ2=37.55，P<0.01，差异具有统计学意义(图1A～1E)。将输卵管妊娠包块和妊娠黄体的血流阻力指数作比较(图1D～1E)，两组差异亦具有统计学意义(见表2)。

表2 输卵管妊娠包块与妊娠黄体内膜厚度、血流阻力指数的比较

2.2.4 输卵管妊娠与妊娠黄体内膜厚度比较 将输卵管妊娠包块时子宫内膜厚度(剔除了宫腔积液的病例)与妊娠黄体(宫内妊娠早孕孕囊出现前)的子宫内膜厚度做比较，发现两者差异具有统计学意义(见表2)。

3 讨论

输卵管妊娠包块破裂是妇产科的急腹症，一旦发生病情凶险。而输卵管妊娠占异位妊娠的95%[1]，声像图上输卵管妊娠和妊娠黄体有相似之处，对两者的早期鉴别尤为重要。通过以上回顾性的分析，我们发现注意以下几点有助于对两者的鉴别：

输卵管妊娠包块、妊娠黄体实质部分回声分别与卵巢实质回声对比很有意义。卵巢一般为低回声，比较稳定，作为参照回声比较客观。本组资料中有94.1%的输卵管妊娠包块周边实质回声比卵巢实质回声高，而83.8%的妊娠黄体周边或内部实质回声等于或低于卵巢实质回声，两组的差异具有统计学意义，与胡蓉等[2]的研究结果一致。

通过比较包块周边是否有小卵泡来鉴别包块是来自卵巢内还是卵巢外，以此来鉴别是妊娠黄体还是输卵管妊娠包块。本组资料中有62.8%的妊娠黄体周边有小卵泡，而无一例输卵管妊娠包块周边有小卵泡回声，差异有统计学意义[2]。37.2%的妊娠黄体周边未见小卵泡回声，推测可能与妊娠黄体挤压卵巢组织、盆腔内肠气干扰、卵巢位于远场、探头分辨率的限制等因素使卵巢显示率下降所致。由于卵巢妊娠极易早期破裂，所以卵巢内包块是输卵管妊娠包块可能性非常小[3]。

内膜厚度的比较对鉴别妊娠黄体和输卵管妊娠包块也有意义。本组妊娠黄体(宫内早孕前3～17 d)的子宫内膜均值为(14±5.74)mm，而输卵管妊娠包块的内膜均值为(10±7.37)mm(与罗海炎[4]的研究测值相似)，两者差异具有统计学意义，与朱晓平等[5]的研究相吻合，但是两者的内膜厚度存在交叉，故也是预测两者的重要而非唯一指标。

彩色多普勒血流分布与特征对输卵管妊娠包块和妊娠黄体的鉴别也较有帮助，本组资料中发现妊娠黄体血流较输卵管妊娠包块血流充盈丰富，且妊娠黄体的血流阻力(0.42±0.12)，较输卵管妊娠包块的血流阻力(0.51±0.14)更低，两者差异具有统计学意义。这可能和以下因素有关：输卵管妊娠时输卵管黏膜对于胚胎的接受性差，蜕膜形成不完善，血供较正常妊娠差；而妊娠黄体形成后其血供实际上是一个迅速发展的新生血管环，他们的管径扩张并汇聚融合，遍布于妊娠黄体的外围并分出侧枝穿越妊娠黄体[6]。

经阴道彩色多普勒超声检查方便、快捷、图像清晰，对早期输卵管妊娠及妊娠黄体的鉴别诊断具有重要的临床价值。

[1] 谢 幸.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:73.

[2] 胡 蓉,向 红,刘 晶.异位妊娠孕囊与卵巢小黄体囊肿的超声对比研究[J].中国超声医学杂志,2007,23(8):612-614.

[3] 鲁 红.妇科超声检查[M].北京:人民军医出版社,2010:118.

[4] 罗海炎.经阴道彩超诊断未破裂型宫外孕的价值[J].海南医学,2008,19(4):164.

[5] 朱晓平,陈富强.超声测定子宫内膜厚度对疑似输卵管妊娠包块患者的预测价值[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(10):627-628.

[6] Durfee SM,Frates MC.Sonographic spectrum of the corpus luteum in early pregnancy:Gray-scale,colour and pulsed Doppler appearance[J].J Clin,Ultrasound,1999,27(2):55-59.