卫生保健相关性肺炎65例临床分析

陆卫光，盛泽波，刘 璇

（常熟市第一人民医院苏州大学附属常熟医院呼吸科，江苏 常熟 215500）

卫生保健相关性肺炎(Healthcare-associated pneumonia，HCAP)是新近提出的一种独立的肺炎分型，它区别于社区获得性肺炎(Community-associated pneumonia，CAP)和医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)。HCAP来源于院外，但其临床表现、危险因素、病原学特点较CAP更为复杂，病死率更高，临床特点更接近于HAP。本文回顾分析我科2009年1月至2010年12月收治的65例HCAP，分析其临床特点、病原学特征及预后，旨在更好地认识HCAP，指导制定合理的诊疗策略以提高治愈率，改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2009年1月至2010年12月在我科住院治疗，临床资料完备并诊断为HCAP的病例。HCAP的诊断标准参照2005年美国胸科学会与感染病学会联合发布的《医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎治疗指南》[1]，即主要包括以下肺炎患者：(1)最近90 d内曾因急性病住院2 d以上者；(2)在护理院或护理机构长期生活者；(3)最近30 d内接受过静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口处理者；(4)在医院或门诊接受血液透析治疗者。收集患者的相关临床资料，包括性别、年龄、基础疾病、临床表现及预后等信息。各病例在住院当天开始连续3 d进行痰培养，按照要求留置痰标本，立即送微生物科进行培养、分离和鉴定。

1.2 细菌检测及药敏试验 所有菌株以VI-TEK-2鉴定系统鉴定，药敏试验采用K-B纸片扩散法进行。耐药菌判断：耐药革兰阴性杆菌指对青霉素类、头孢菌素类和喹诺酮类或氨基糖苷类抗菌药物同时耐药，或产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)耐药菌。耐药球菌(如MRSA)对万古霉素、替考拉宁和利福平以外的药物均耐药。根据抗菌药物敏感试验的执行标准(CLSI 2009)采用K-B纸片扩散法测定产ESBLs菌。

2 结果

2.1 一般资料 符合HCAP诊断标准的病例共65例，男性35例，女性30例，年龄34～92岁，平均(68±10)岁，住院天数为1～58 d，平均(16±8)d，经治疗后治愈好转49例，未愈出院(自动出院)12例(随访有11例在1～6 d后均死亡)，死亡出院4例。

65例HCAP患者依据诊断条件分布为：(1)最近90 d内因急性病住院2 d以上者4例；(2)在护理院或护理机构长期生活者15例；(3)最近30 d内接受过静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口处理者46例，其中接受静脉抗生素治疗者44例，接受化疗者2例。

65例患者中61例有基础疾病，其中有两种及两种以上者42例。最常见的基础疾病为慢性肺病，其中慢性阻塞性肺疾病17例(26.2%)，支气管哮喘8例(12.3%)，支气管扩张6例(9.2)，矽肺3例(4.6%)，其他系统常见的基础疾病有充血性心力衰竭16例(24.6%)，糖尿病14例(21.5%)，脑卒中12例(18.5%)，慢性肾功能不全5例(7.7%)，帕金森病3例(4.6%)，肿瘤2例(3.1%)。本组病例最常见的症状为咳嗽咳痰，占73.8%，其余症状见表1。

表1 HCAP患者的临床表现

2.2 病原学特点和药敏试验结果 65例患者中34例痰培养阳性(52.3%)，其中2例存在混合感染。病原菌中革兰氏阴性菌22株，占61.1%，革兰氏阳性菌10株，占27.8%，真菌4株，占11.1%。革兰氏阴性菌中有14株为产ESBLs，占63.6%，金葡菌中1株为MRSA，耐药率为20%。病原菌具体分布见表2。

表2 分离到的病原菌种类及所占比率

3 讨 论

近年来，人们生活水平及医疗水平不断提高，社会人口日渐老龄化，身患多种慢性疾病但能长期生存的老年患者日益增多；同时由于护理院条件的日益改善和独生子女的增多，选择养老院养老的老年人越来越多，可以预见，HCAP的发病率会不断上升。国内外多项研究表明：与CAP相比，HCAP患者年龄更大、基础疾病更多、病死率更高[2-4]。因此，总结HCAP的临床特点、病原学特征，可以提高经验性抗感染治疗的成功率，从而提高患者的治愈好转率，降低死亡率。

本研究资料显示，在HCAP病例中有93.8%的患者存在基础疾病，其中最多见的为慢性肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺，其次为充血性心力衰竭、2型糖尿病和脑卒中，这与国内其他报道[2,5-6]有所不同，考虑慢性肺部疾病患者常反复发作需要住我科治疗，而充血性心力衰竭、糖尿病、肾衰及肿瘤患者即使合并肺部感染，部分患者住原专科或急诊内科病房治疗，从而导致这些患者比例减少。本组病例病死率为23.1%，明显高于一般老年CAP 12%的病死率[7]，考虑HCAP患者年龄更大、基础疾病多、易存在耐药菌感染有关。本组HCAP患者依据诊断条件分布最多为最近30 d内接受过静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口处理者，占70.8%，这与国人常因发热、普通感冒、急性胃肠道感染在社区或门诊接受静脉抗生素治疗，从而导致过度医疗有关。因此，提高人们的健康意识，减少抗生素的不合理应用，能减少HCAP的发生发展，改善患者的预后。

HCAP患者的临床表现可不典型，除以咳嗽、咳痰症状最多见外(73.8%)，发热(30.8%)较CAP少见，而因基础疾病常为慢性肺部疾病、充血性心力衰竭，故呼吸困难(29.2%)较为多见。最常见的肺外表现为胃肠道症状，其中纳差占49.2%，恶心占9.2%，较一般CAP明显增多，故对有胃肠道症状的患者，尤其存在基础疾病的老年患者，在进行消化系统检查的同时，可行胸部影像学检查以排除HCAP。

HCAP的总体痰培养阳性率为52.3%，其中革兰氏阴性杆菌最为多见，占61.1%，且多为耐药菌株，占其中的63.6%，最常见的革兰氏阴性杆菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌。革兰氏阳性菌占27.8%，常见的有金黄色葡萄球菌，占13.9%，其中一株为MRSA，仅占2.8%，这与国外的研究有所不同[3-4]。真菌占11.1%，均为白色念珠菌，且均对氟康唑敏感。本研究未发现流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等常见的CAP病原菌。以上病原体特点考虑与HCAP患者高龄，近期多接受广谱抗生素治疗有关。

综上所述，HCAP患者年龄大，合并基础疾病多，临床表现不典型，病原菌多为耐药的革兰氏阴性杆菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌及革兰氏阳性菌中的金黄色葡萄球菌。为提高对HCAP的认识，降低HCAP的病死率，我们应注意预防交叉感染，减少平时抗生素的不合理应用，初始抗菌药物应很好覆盖耐药革兰氏阴性杆菌，治疗过程中应及时多次送检合格痰标本，根据药敏试验结果进行抗菌药物的调整与优化，从而提高HCAP的治愈率，降低病死率，改善预后。

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