支气管动脉造影血管与反复性咯血栓塞方法的研究

欧仕洪 贾云岭 欧阳志和 晏正光 谢春汉 廖文凤

反复性顽固性咯血是呼吸道肺部疾病—供血动脉广泛性内膜炎变产生小动脉破裂[1]，血流向肺泡和支气管，最后经口排出血液。有部分顽固性反复发生咯血病人，临床各种治疗方法都棘手后，而且介入治疗效果也不佳，不能完全控制咯血。本组总结我院2008年10月～2011年11月收治162例经介入治疗后复发出血13例的顽固性咯血患者资料，分析顽固性咯血患者介入治疗栓塞术后复发的原因，提高介入栓塞出血动脉的技术，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组顽固性咯血13例，在我院行急症支气管动脉栓塞术（BAE）后1～48小时内复发出血，其中男性10例，女性3例，最小年龄31岁，最大年龄78岁。咯血者都是因为支气管肺疾病咯血，支气管扩张4例，肺结核空洞6例，肺癌3例。

图A：腹腔动脉供血与肺底动脉交通并动静脉瘘及支气管扩张；图B：为图A患者行PVA与GS混合栓塞后，腹腔供血动脉血流停止。图C：左、右支气管动脉共干并支气管扩张；图D：为图C患者行PVA与GS双重栓塞后，主干血流停止。

1.2 方法 病例全部介入前行CT平扫，明确病变所在肺段的CT表现，有针对性选择病变肺段支气管动脉造影，应用设备日本东芝公司INFX-8000C数字化血管造影仪。应用Seldinger改良技术，穿刺股动脉前壁，插入5F动脉鞘，有必要参照首次支气管造影情况，常用眼镜蛇Ⅱ型或胃左动脉导管，导管尖朝前方于胸4～6椎体水平移动寻找病变肺叶支气管动脉开口，有感导管尖端粘定后，手法推注造影剂1～3mL证实支气管动脉的开口及病变肺叶支气管动脉出血的血管表现，或应用高压注射器以2～3mL/s的速度，总量6～8mL进行病变肺段支气管动脉造影，全面观察，综合分析病变肺段血管及支气管动脉出血现状，再次介入治疗所有病例均同时对对侧上中下肺支气管动脉造影，以及包括胸廓内、外动脉、锁骨下动脉、膈下动脉、腹腔动脉、肋间动脉干部分情况分析与术前CT肺内出血表现及临床症状相适应，酌情使用眼镜蛇Ⅱ型导管、胃左动脉导管、西蒙Ⅰ型导管，以得到病变部位血供DSA表现，以免遗漏多部位供血病变的血管出血存在(图A、B)。

2 结果

病变肺段支气管动脉栓塞，本组13例顽固性咯血复发选择性支气管动脉出血内栓塞，用眼镜蛇导管4F或3F同轴导管插入出血动脉内栓塞，栓塞材料先用聚乙烯醇微球（PVA）颗粒500U,或明胶海绵碎粒1～2mm碎屑进行双重栓塞，对存在有支气管和肺循环分流（B-P分流）小血管扩张及血管瘤样的蔓状血管瘤表现等所引起的咯血，采用3F导管注入微球颗粒500U行永久性栓塞，或在此基础上加用明胶海锦碎屑注入靶血管主干支行双重栓塞，透视观察B-P分流及病灶区血流停止（图C、D）。

疗效：本组病例行再次介入栓塞术后疗效满意率100%，术中观察及术后随诊6～48小时未见咯血，随访1.5年无复发。轻度并发症出现胸背酸痛8例，持续3天左右自行消除，其余无并发症出现。肺癌患者中2例术后12个月死于肿瘤晚期。

3 讨论

介入栓塞治疗支气管动脉破裂引起的大咯血，是吸吸内科顽固性咯血患者的首选治疗手段，外科无法手术患者及风险高的高龄人群，据国内外资料报道选择性支气管动脉栓塞技术成功率95%～100%，顽固性咯血复发率2%～27%(栓塞1～48小时内)[2]。术后统计资料，我院在首次选择性BAE治疗大咯血162例中，术后1～48小时内再次咯血复发13例，复发率约8.0%，符合文献报道。

3.1 肺内病变区供血动脉治疗原则 肺段病变的支气管动脉供血以外的其它侧支供血动脉未得到全面的栓塞是介入栓塞治疗支气管出血术后复发的重要原因[3]，术前薄层CT扫描配合检诊，介入操作中双侧肺段支气管动脉常规造影，以扩展寻找支气管出血动脉的收索范围。对病变肺段术前术中的影像学资料细致分析，对常规支气管动脉的影像学征像与病变区临床表现不相一致的，常需寻找支气管支动脉以外侧支供血动脉，根据肺内病变的位置寻找相应的异位动脉如胸廓内、外动脉、锁骨下动脉、膈下动脉、腹腔动脉、脾动脉、肾动脉等变异的供血动脉选择性造影。

3.2 栓塞材料的选择 应用介入性支气管动脉病变区血管栓塞治疗不彻底，以及栓塞物的种类选择不当，常是导致血管再通发生，也是再次咯血的根源所在，这对介入操作者的技术和血管栓塞物的选择非常关键，现在介入治疗栓塞材料分中性和永久性两大类，明胶海绵属于中性短期内可以吸收，PVA颗粒、弹簧圈属于永久性栓塞材料，本组病例中单纯使用一种栓塞材料，无论中效和永久性栓塞栓塞材料的都有再通的病例。因此对顽固性反复咯血患者或供血病变丰富的支气管动脉栓塞选择以联合应用为主，并可减少栓塞后再次复发及减少各种并发症的产生。

3.3 栓塞材料栓塞方法及疗效 急症大咯血在应用介入栓塞支气管出血动脉主干支，其余参与病变的小动脉血管血流量会增加、建立新的侧支血管供血，发生再次复发。明胶海锦颗粒2mm×1.5mm×1.5mm为宜，栓子能进行到较小的出血病灶血管，减少病变区域侧支血管再通出血，其疗效确切。单纯GS栓塞文献报道复发率21.4%，本文选择应用单纯支气管动脉破裂出血者，无明显异常血管网的病变，行GS栓塞近期疗效确切，随访复发2例，与文献报道相似[4]，而对有顽固性咯血，DSA显示有明显异常血管出血者，采用同轴法PVA颗料500U或在PVA栓塞基础上加用GS碎屑注入靶血管进行双重栓塞。

3.4 本组结果对顽固性咯血介入治疗复发，支气管动脉常规造影和肺部原基础疾病的支气管动脉以外的侧支动脉供血参与其病灶血管破裂出血，在介入栓塞治疗操作中全面分析病变的术前CT和术中DSA病变部的血供血管形态改变，酌情寻找病变侧支血管并以PVA或双重栓塞是治疗顽固性大咯血、防止复发的有效方法[5]。对原有肺结核、肺癌、肺膈离症、支气管扩张等慢性疾病所致咯血栓塞后，仍然需要继续对原始的疾病进行内科或外科治疗，以防止新的出血，降低再发出血的机率。

[1]江莹,丁敏,王晓秋.支气管扩张顽固性咯血的临床及病理特征[J].临床中老年保健，2003,6(3):180-181.

[2]Yoon W,Kin JK,Kim YH,et al.Bronchial and nonbronchial systemicartey embolization for life-threatening hemoptysis a comprehenisi vereview[J].RadioGraphics，2002,22:1395-1409.

[3]刘凤永,段峰,王茂强,等.支气管动脉栓塞术治疗支气管扩张大咯血失败原因之一：膈下动脉参与供血[J].介入放射学杂志，2008，17(2):88-91.

[4]吴渭贤,江潮根,曾小伟,等.医用明胶海绵栓塞支气管动脉治疗大咯血(52例病人长期随访观察)[J].实用放射学杂志，2001,17(5):366-368.

[5]李志军,赵会泽,李玉柱,等.单纯支气管动脉畸形致顽固性大咯血四例[J].中华内科杂志，1997,36(1):68.