年龄与老年重症肺炎患者短期和长期死亡率的相关性

赵 焕 石寒冰 毕红霞 姜云飞

(齐齐哈尔医学院附属第三医院呼吸科，黑龙江 齐齐哈尔 161005)

在美国，65岁以上人口比例在2000年时为12%，到2030年时预计达到20%，而到2050年又会增长1倍〔1〕。不仅在美国，全世界都在面临人口老龄化，这就会导致医护资源使用的增加，特别是老年人使用占多数的重症监护服务资源〔2〕。老年患者中，感染性肺炎最常见，在美国，每年将近有100万个65岁以上的人患感染性重症肺炎，感染性肺炎是老年患者收入重症监护病房(ICU)最常见原因之一〔3〕。在我国因肺炎住院的老年患者中有22%被送进ICU进行治疗和观察，大约18%～56%的患者在住院期间死亡〔4〕。老年人肺炎的高死亡率与疾病严重程度、并发症及身体状况有关，且高龄老年肺炎患者大多起病隐袭、进展快。本文对重症肺炎患者进行前瞻性队列研究，以确定增龄与短期和长期死亡率的关系，旨在为临床老年肺炎的治疗提供论据。

1 对象与方法

1.1 对象 2008年7月至2010年9月我院呼吸内科肺炎患者351名，60岁以下151位，60～69岁64位，70～79岁82位，≥80岁54位。入选标准:①急性下呼吸道感染性，临床上至少有以下两种症状或体征:咳嗽，胸部疼痛，气短，体温高于38°C，听诊时闻及湿啰音或支气管呼吸声。②辅助检查:胸片或者胸部CT提示患有肺炎。排除标准:①在医院感染的肺炎;②有免疫抑制:CD4＜250 mm-3的免疫缺陷且病毒血清反应呈阳性;③囊肿性纤维化及在疗养院接受护理治疗;④晚期恶性肿瘤或者受过严重的外伤，有重大手术史。根据患者年龄，患者均签署知情同意书，并经过我院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 由经过培训的护理人员搜集研究对象详细的临床资料，并以标准的摘要形式对下列内容进行记录:年龄、性别、吸烟状况、并发症、家庭护理、肺炎严重程度指数(PSI)、急性生理学及慢性健康状况评分(APACHEⅡ)、机械通气、功能障碍(即依靠拐杖或轮椅来行动或完全瘫痪在床的)、休克(血管收缩压＜90 mmHg)及相伴的菌血症。并发症主要包括:脑卒中、肿瘤、冠状动脉疾病、心衰、慢性肝炎、晚期肾病(借助透析)、慢性阻塞性肺疾病，糖尿病等病史。预后情况包括30 d内(短期)和1年内(长期)死亡率。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计学软件，运用分类变量的χ2检验和连续型变量的方差分析来对比各组患者特点。观察时间从入院开始直到死亡、随访缺失或满1年。运用Kaplan-Meier生存曲线和时序检验法对年龄与死亡率间的关系进行分析，运用多变量Cox相对危险回归进一步检测年龄与死亡率间的独立关系。

2 结果

2.1 各组患者临床特征比较 各组患者功能障碍、并发症、吸烟、酗酒、PSI评分差异显著(P＜0.05或P＜0.01)。见表1。

表1 各年龄分组患者临床特征比较(x±s)

2.2 年龄与短期死亡率的相关性 351例患者中，30 d死亡58人(17%)，其中＜60岁16人(10%)，60～69岁6人(9%)，70～79岁20人(24%)，≥80岁16人(30%)，与 ＜60岁相比，危害比(HR)如下:60～69岁 0.88，70～79岁 2.44，≥80岁3.03。随增龄，死亡率逐渐升高(图1)。在多变量分析中，年龄与短期死亡率有独立相关性〔调整后HR(aHR)=每10年增加1.24，95%CI:1.03 ～1.49，P=0.03〕(表 2，图 1)。年龄每增加10年，30 d死亡率增加24%。

表2 年龄增长与30 d内死亡率之间的关系

图1 不同年龄组重症肺炎患者30 d死亡率(通过生存曲线来表示)(P＜0.01)

图2 重症肺炎患者1年内死亡率

2.3 年龄与患者长期(1年)死亡率之间的关系 351例患者中，1年死亡112人(32%)，其中 ＜60岁28人(19%)，60～69岁14人(22%)，70～79岁39人(48%)，≥80岁31人(57%)。和＜60岁相比，HR如下:60～69岁1.23，70～79岁3.13，≥80岁4.18。在多变量分析中，年龄与1年死亡率独立相关(aHR=每10年增加1.39，95%CI=1.21～1.60;P＜0.001(表3，图2)。年龄每增加10年，1年死亡率增加39%。调整PSI后，并发症对长期或短期死亡率无影响。

表3 年龄增长与1年内死亡率之间的关系

3 讨论

本结果发现年龄增长与短期或长的死亡率相关。之前的大量研究表明，在重症病人中，年龄并不能成为单独影响死亡的因素，因为老年患者本身疾病严重程度、身体情况、功能障碍、其他潜在的致命疾病等因素也影响肺炎预后〔5〕。甚至有人认为随增龄，人群中较健康的人存活下来〔6〕，这些人有良好的健康基础，可能抵御严重疾病。但这些研究结果并未对某种特定疾病及其并发症作出调整。而且，这些研究未应用年龄改变后的PSI评分，这样在对年龄的过度调整过程中就导致了这些研究结果的不准确性。事实上，本文数据也显示了这一点。因为在敏感性分析过程中，过度调整PSI标准，致使年龄与短期死亡率间关系丧失。与以往研究不同，本研究优势在总体的设计，样本量增大及随访时间长。之前的研究几乎没有报道过患者30 d后随访结果和生存率。同样，为使与年龄有关的对比资料更有意义，我们记录和分析了与疾病严重程度有关的项目，对之前被证明的与死亡率独立相关的协变量，包括疾病严重程度，并发症及功能状态，均做了仔细调整，进行了全面敏感度分析来保证研究结果稳定性。本研究表明，对仅患有一种疾病的患者来说，与现在所了解的因素相比，年龄是最有力的预测因素。这主要因为研究对象本身的属性所造成的:①老年人呼吸系统的屏障和免疫功能随增龄逐渐衰减〔7〕，从纤支镜检查可以发现老年人呼吸道上皮细胞减少，黏膜变薄，腺体萎缩，上皮和浆细胞分泌的分泌型免疫球蛋白(SIgA)随增龄而减少，从而降低呼吸道防御能力，对感染性疾病的易感性增加。目前认为衰老导致的免疫功能失常主要与T淋巴细胞有关〔8〕，60岁以后外周循环淋巴细胞只有青年时的70%。②随着增龄，并发症增多，其他重要器官的代偿能力下降，本研究中可见随着增龄，脑卒中、冠状动脉疾病、慢性肝炎、晚期肾衰、糖尿病患者患病率明显升高〔9〕，这些受损器官在严重感染(重症肺炎)情况下，功能难以维持机体的需要，反过来又会加重肺炎进展和恶化(肺水肿)，最终发生多脏器衰竭。③一些老年人因长期患有呼吸道疾病，应用多种抗生素，易产生耐药菌感染，造成治疗困难〔10〕。综上，年龄与重症肺炎患者的短期和长期死亡率相关。故临床对高龄老年肺炎要格外重视，警惕出现多脏器衰竭，对老年患者必要时应及时进入ICU，进行机械通气治疗。

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