垂体后叶素和白蛋白对老年肝硬化患者血容量的影响

张为卿 孟 健

(黔西南州人民医院感染科，贵州 兴义 562400)

由于老年肝硬化患者本身代偿能力下降，一旦出现循环血量不足，难以在短期内恢复，严重者可持续数月，往往造成严重后果，甚至会减少患者生存时间，老年肝硬化患者在治疗性腹腔穿刺后临床上通常给予适量血容量扩张剂，包括血浆替代物及人血清蛋白。但白蛋白可能会引起老年人容量明显增加，进而诱发心脏功能不全，甚至肺水肿，同时费用较高，一般家庭难以负担。腹腔穿刺引流可引起内脏微小动脉血管扩张，是发生低血容量的重要机制〔1〕，因此，使用血管收缩药物可在一定程度上减少穿刺后引发的血容量不足，垂体后叶素(Pituitrin，PT)是一种强力内脏血管收缩剂，其主要成分是血管加压素和缩宫素，可以收缩内脏血管的小动脉和毛细血管前括约肌，从而使内脏血管减少，增加全身有效血溶量，但PT能否用于腹腔穿刺后的低血容量治疗及相关毒副作用，目前尚无报道。本研究对比PT和人血白蛋白对老年肝硬化腹水患者腹穿后血容量变化的影响，旨在为临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组 2006年5月至2010年7月我院感染科收治的老年肝硬化伴大量腹水患者48例，男37例，女11例。入选标准:①老年乙肝患者，年龄60～70岁。②病理检查为肝硬化，肝功能B～C级。③大量腹水，需要进行穿刺治疗。排除标准:有高血压、冠心病、动脉炎、心肾功能不全、肝癌、肝性脑病、7 d内发生过上消化道大出血。患者均签署知情同意书，并经过我院伦理委员会批准。随机分为PT组和人血白蛋白组各24例。PT组男18例，女6例，年龄(66.3±4.4)岁;病毒性肝炎18例，酒精性肝炎6例。白蛋白组男19例，女5例，年龄(68.2±5.1)岁;病毒性肝炎19例，酒精性肝炎5例。

1.2 研究方法和观察指标 在进行研究前3 d，所有患者予低盐饮食(34 mmol/d)，不限制饮水，研究开始当天首先测量患者体重，收集24 h患者尿液，测量尿钠排泄量，研究第2天，早8:00测量患者血压、心率、心电图，抽血对患者的肝功能、肾功能和血浆肾素和醛固酮浓度进行测定，在当天9:00进行穿刺放腹水，速度为2.5 L/h。PT组患者在穿刺开始时，穿刺后8、16 h，各予PT 5 U(总量为15 U，每次5 U加入5%葡萄糖中静滴)，白蛋白组患者在放腹水完毕后，予20%人血白蛋白静脉治疗，用量按照每升腹水10 g输入，50%白蛋白在穿刺后2 h内输入，余下50%在穿刺后6 h输入。在治疗过程中不使用利尿剂和血浆替代品。穿刺4～6 d后(出院时)对患者心律、血压、心电图、肝肾功进行化验，并再次采集血压，测定患者血浆肾素和醛固酮浓度。患者血容量下降标准为:血浆肾素浓度比基线升高50%或超过50 pg/ml(后者为肾素浓度正常值)，肾功能损害为:血肌酐高于基线50%，或超过133μmol/L，低钠血症为血钠低于基线5 mmol/L，或血钠浓度低于130 mmol/L。

1.3 统计学方法 采用SAS6.12统计软件，两组患者人口学和临床资料(化验)比较采用t检验或χ2检验。对其中影响因素采用了多因素方差检验，患者生存率分析采用log rank检验。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者基线数据无显著差异(P＞0.05)。见表1。PT组平均腹水引流量(6 L)与白蛋白组(4.9 L)无明显差别(P=0.42)。PT组治疗到出院时间(5.5 d)与白蛋白组(5.3 d)无显著差别(P=0.57)。

2.2 两组患者入院时与出院时测得的肾素基线浓度比较 两组患者入院时与出院时(穿刺后4～6 d)测得的肾素基线浓度相比无明显差别(图1)，两组变化量(出院浓度-基线浓度)相比也无明显差别(表2)。PT组和白蛋白组中各3名患者出现低血容量，表现为肾素浓度升高(185%和225%)，两组无明显区别(P=0.74)。

2.3 两组患者治疗前后血容量指标比较 两组患者出院时醛固酮浓度、血肌酐、血钠、尿钠排泄量和血压与基线资料相比无明显差别，变化量亦无显著差别。出院时体重与基线资料相比明显下降(P＜0.05)，但两组患者体重变化无区别(表2)。两组患者心率、血钾和pH值出院时未发生明显变化，治疗中均未发生相关并发症，PT组患者未出现腹痛、腹泻、高血压、胸痛等药物毒副作用，复查心电图无明显变化。

2.4 两组生存率比较 治疗后，对上述患者进行了12～16个月随访，PT组和白蛋白组12个月生存率分别为86%和82%(P=0.86)，无明显差别(图2)。

表1 两组患者基线资料比较(n=24，x±s)

表2 治疗前后两组患者容量指标变化(n=24，x±s)

图1 两组患者肾素浓度变化(图中为8例资料)

图2 两组患者生存率比较

3 讨论

腹水是肝硬化最常见的并发症之一，约有三分之一的肝硬化病人发生腹水，肝硬化腹水的形成包括局部和全身因素〔2〕。对于那些对利尿剂治疗敏感的病人，可不做治疗性腹腔穿刺，但对于张力性腹水的病人重要的一项治疗措施就是穿刺放腹水，以减轻患者腹胀症状，改善呼吸功能〔3〕。但大量放腹水而不扩容，可引起有效循环血量不足，并可引起许多相关并发症，比如肾功能不全，低钠血症。由于肾素-血管紧张系统对有血效血容量变化非常敏感，因此我们用血浆的肾素和醛固酮浓度变化反映人体有效血容量〔4〕。本研究结果说明PT可以有效治疗腹穿引起的血容量减少。肝硬化患者腹水引流后，可导致腹压骤然降低，腹压骤降使内脏血管扩张而发生血压下降，是血容量减少发生的重要机制〔5〕。排放腹水后用白蛋白补充血容量是十分必要的，可避免排放腹水后有效血容量下降和肾脏灌注不足引起的一系列并发症。PT内含两种不同的激素，即缩宫素(催产素)和加压素，前者能刺激子宫平滑肌收缩，压迫子宫肌层血管，起止血作用。后者能直接收缩小动脉及毛细血管，尤其对内脏血管，可降低门静脉压和肺循环压力，此外还能增加肾小管和集合管对水分的重吸收，具有抗利尿作用〔6〕，因此可以有效地对抗腹穿引起的血容量下降，提示老年肝硬化患者使用常规剂量的PT是安全的〔7〕。综上，两种治疗方法都能在腹穿后维持有效循环血容量，相比之下，白蛋白是一种血制品，可能会引起过敏反应或传播血液疾病，费用也明显高于前者，而PT还能明显降低门静脉压力，增加24 h净出水量，降低肝硬化腹水存在的尿液渗透压增加的情况，明显减退腹水。

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