不同血压类型脑梗死患者颈动脉内-中膜厚度

赵文娟 安中平 于德林 刘 斌

(天津市环湖医院神经科，天津 300060)

原发性高血压(EH)是脑梗死的主要危险因素之一，与颈动脉内-中膜厚度(CA-IMT)及动脉粥样硬化的发生、发展有着密切的关系。采用颈动脉超声检测是观察全身动脉粥样硬化病变的一种手段，CA-IMT增加预示着患者脑血管事件的风险增加。不同的血压类型决定不同的预后。动态血压监测(ABPM)目前已广泛用于临床诊断高血压、优化个体治疗策略、评价治疗效果和判断预后。本研究应用ABPM技术结合超声波检查，探讨合并EH的脑梗死患者不同的血压类型与CA-IMT的关系。

1 对象与方法

1.1 临床资料 选择2008年1月至2009年9月来天津市环湖医院住院的合并EH的急性脑梗死患者260例，其中男124例，女136例，年龄52～80〔平均(65.56±12.81)〕岁。病例入选标准:(1)符合“第四届脑血管病会议的脑血管疾病诊断要点〔1〕”所确定的急性脑梗死诊断标准，均经头颅CT或MRI证实并除外脑出血;(2)进行ABPM，均符合中国高血压防治指南的诊断标准;(3)患者入院后进行颈部血管超声及相应的血脂检测。排除标准:(1)需要立即升压或降压治疗者及合并继发性高血压者;(2)合并睡眠障碍者;(3)合并消化道出血、呕吐脱水、严重肺、肝、肾、甲状腺功能异常，恶性肿瘤和严重感染性疾病者;(4)以及烦躁不安，不能配合ABPM者。

1.2 方法

1.2.1 ABPM与分组 所有患者均用德国IEM公司MOBILO-GRAPH型ABPM仪进行24 h ABPM，每30 min自动充气测量血压1次，总记录时间不少于24 h，有效测量次数占总测量次数80%以上为有效数据，否则需重新进行24 h ABPM。将监测的数据输入计算机进行统计学处理。读取全天平均收缩压(24 h SBP)、全天平均舒张压(24 h DBP)、白天平均收缩压(dSBP)、白天平均舒张压(dDBP)、夜间平均收缩压(nSBP)、夜间平均舒张压(nDBP)、24 h血压波动标准差(24 h BPSD)、白天血压波动标准差(dBPSD)、夜间血压波动标准差(nBPSD)。将全天中8:00～22:00作为白天时间，0:00～6:00作为夜晚时间，去除白天与夜间的过渡期(即22:00～0:00和6:00～8:00)。根据NSBP幅度即(dSBP-nSBP)/dSBP，将入选患者分为:①勺型组(夜间收缩压下降10% ～20%);②非勺型组(夜间收缩压下降小于10%);③反勺型组(夜间收缩压高于白天的收缩压)。

1.2.2 颈动脉超声检查 采用美国HP Image Point HX型彩色多普勒超声仪，探头频率10 MHz，专人操作，患者取仰卧位，头部垫枕，头转向检查方对侧，充分暴露颈部，在双侧颈总动脉(距颈动脉球部隆起处10 mm内)、颈内动脉(距颈动脉球部分叉处10 mm)等处沿血管长轴进行测量，管腔内膜交界面到中膜至外膜交界面之间的垂直距离，即颈动脉平均内-中膜厚度(IMT)，在此处及其前后1 cm处测量3次，取其平均值。IMT≥1.0 mm且＜1.3 mm，或内膜增厚、隆起、向管腔内突出为增厚;局限性回声不均匀或伴声影，突出管腔，厚度≥1.3 mm为斑块，发现IMT增厚和(或)斑块则为颈动脉粥样硬化。

1.2.3 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分和Barthel指数(BI)评分 所有患者入院24 h均进行NIHSS评分和BI评分，由两名专门神经科医生完成。NIHSS评分评估其神经功能的缺损程度，BI评分对其日常生活能力进行评估。

1.3 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件分析，实验数据以x±s表示，组间比较采用单因素方差分析，有统计学意义则采用最小显著法(LSD)进一步比较。计量资料采用t检验(正态分布资料)及Wilcoxon秩和检验(非正态分布资料)进行分析，计数资料采用χ2检验统计。

2 结果

2.1 不同高血压类型患者比例 脑梗死患者260例，男124例，女136例，平均年龄(65.56±12.81)岁。勺型组患者79例(30.4%)，男40例，女39例，年龄(65.78±1.69)岁;非勺型组患者88例(33.8%)，男48例，女40例，年龄(64.22±13.14)岁;反勺型组患者93例(35.8%)，男 46例，女47例，年龄(62.36±10.53)岁。三组患者性别和年龄比较无显著差异(P ＞0.05)。

2.2 ABPM结果 三组患者的夜间脉压(NPP)、nSBP及nDBP、晨起收缩压(ESBP)、夜间舒张压变异性(NDBPV)及24 h平均动脉压(24 h MAP)比较差异有统计学意义(P＜0.05)。反勺型组NPP、NSBP及NDBP均高于其他两组(P＜0.05);勺型组与其他两组比较ESBP明显降低(P＜0.05)，反勺型与勺型组比较NDBPV及24 h MAP差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 三组患者ABPM监测指标比较(x ± s，mmHg)

2.3 三组患者血脂和CA-IMT比较 三组患者的总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL)比较无统计学差异(P＞0.05);三组患者甘油三酯(TG)和高密度脂蛋白(HDL)有差异，反勺型组患者TG高于其他两组(P＜0.05)，而HDL低于其他两组(P＜0.05);三种类型高血压患者的CA-IMT比较有统计学差异(P＜0.05)，其中反勺型血压组CA-IMT大于勺型组和非勺型组患者(P＜0.05)，表明反勺型血压患者颈动脉粥样硬化病变更为明显。见表2。

表2 不同血压类型患者血脂和颈动脉内中膜厚度比较(x±s)

2.4 三种类型高血压患者入院时NIHSS评分及BI比较 三种类型高血压患者患者入院时NIHSS评分、BI比较差异有统计学意义(P＜0.01)，勺型高血压组患者入院时NIHSS评分低于其他两组，而BI高于其他两组，且有统计学差异(P＜0.01)。表明入院时勺型高血压组患者的神经功能缺损程度较轻，生活自理能力也较强。见表3。

表3 不同血压类型患者NIHSS评分和Barthel指数比较(x±s)

3 讨论

高血压是脑梗死最主要的危险因素之一，有效地控制血压能降低脑梗死的发生，目前降压治疗已经成为脑梗死二级预防药物治疗的三大基石之一，有效控制血压能降低脑梗死的发生。ABPM可了解脑梗死患者血压类型和血压的昼夜节律，对优化不同血压类型个体化治疗策略、改善脑梗死预后有重要意义〔2〕。正常人与大多数高血压患者为勺型血压，该种血压类型对机体适应活动以及对心、脑、肾器官具有保护作用〔3〕。近年来大量研究表明，非勺型和反勺型高血压患者较勺型血压患者有更严重的靶器官损害倾向，尤其对心、脑血管有较高的危险度〔4〕。Kabutoya等〔5〕发现非勺型血压组脑梗死和心血管事件发生的危险性更高。Castilla等〔6〕也发现非腔隙性脑梗死患者非勺型血压比例大于腔隙性脑梗死。本研究结果显示入院时勺型高血压组患者的神经功能缺损程度较轻，生活自理能力也较强，而反勺型高血压组患者神经功能缺损程度严重。反勺型组高血压患者夜间脉压高于其他两组，部分高血压患者中存在晨峰血压的现象，可能是因觉醒而产生的交感神经活性增高所致。而晨峰高血压可导致小动脉痉挛，进一步加重心脑等器官的缺血，促使心脑缺血性疾病的发生〔7〕。国外的研究也显示，晨峰血压和血压变异与颈动脉粥样硬化有一定的相关性〔8〕。本研究结果说明晨峰血压和血压变异对血管内皮可能存在有意义的损伤，是增加颈动脉粥样硬化和脑梗死的不可忽视的危险因素。本研究显示反勺型高血压组和非勺型高血压组患者CA-IMT厚度大于勺型高血压患者，IMT的发生早于斑块形成，是动脉硬化的早期征象，而颈动脉粥样硬化导致管壁弹性降低，引起收缩压进一步增高、脉压增大，进一步增加了动脉牵拉，血管壁所受压力增大，血管内皮功能受损，促发和加重动脉粥样硬化的形成〔9〕。

传统认为，LDL是影响动脉硬化性心脑血管病患病率和死亡率的主要脂蛋白，本研究可能样本量不够大，所选脑梗死患者仅根据血压类型进行分组，未根据病因进行分型，未得到相同的结果。

综上所述，动态血压参数异常高血压患者颈动脉内膜增厚的发生率高，对靶器官损害有预测价值。在临床工作中，对患者进行ABPM，将血压均值、动态脉压控制在理想水平，同时恢复其昼夜节律，有助于更好地防止高血压对靶器官的损伤，以达到降低心脑血管事件、提高高血压患者生活质量的目标。

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