无创正压机械通气对急性左心衰老年患者NT-proBNP与白介素6的影响

蒋 宇 俞锐敏 陈 芳 赵雅红

(暨南大学附属第一医院急诊科，广东 广州 510632)

无创正压机械通气(NPPV)已广泛应用于急性左心衰的治疗，能显著降低该类患者有创机械通气的使用率，并降低其病死率〔1〕。本研究观察NPPV治疗急性左心衰时对患者N端前体脑钠肽(NT-proBNP)及白介素6(IL-6)浓度的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2007年1月至2011年3月在暨南大学附属第一医院及广东省第二人民医院心血管内科重症监护病房住院的急性左心衰患者，年龄≥65岁，治疗前BOSTON心衰定量≥8分。除外急性冠脉综合征、气胸，及无创机械通气禁忌证者。入组患者91例，年龄65～84岁，平均(77±6)岁。NPPV组、对照组分别为45例和46例。脱落病例分别为:NPPV组1例因胃肠胀气明显并且胃管减压效果欠佳而终止临床试验;对照组1例放弃治疗自动出院。试验期间，NPPV组死亡2例，对照组死亡5例。两组患者一般资料无差异。见表1。

表1 两组患者试验前临床资料比较〔n(%)〕

1.2 试验方法 按随机数字表法随机分为NPPV组和对照组。所有患者到达监护室时即予经锁骨下静脉或颈内静脉置中心静脉导管，床边胸片、治疗前及治疗开始后24 h，测定血清NT-proBNP及IL-6水平、中心静脉压(CVP)、动脉血气、左室射血分数(LVEF)与心输出量，并通过同步测定血红蛋白浓度，分别计算氧输送(DO2)与氧耗量(VO2)。对照组予吸氧及常规药物治疗，包括镇静、利尿、扩血管、强心。NPPV组在常规治疗基础上加用NPPV辅助呼吸，使用BiPAPSynchrony S/T无创呼吸机(RESPIRONICS公司，美国)，应用双水平气道内正压通气模式，吸气压与呼气压分别从8 cmH2O与4 cmH2O开始，每5～10 min增加1次压力支持，每次2～4 cmH2O，同时根据病情适当调整吸气压、呼气压及氧流量。

1.3 血清NT-proBNP及IL-6水平测定 抽取静脉血3 ml，非抗凝离心，分离血清-80℃保存，待测NT-proBNP及IL-6浓度，保存时间不超过1个月。使用ROCHE 2010电化学发光免疫分析仪(ROCHE公司，美国)和由ROCHE公司提供的配套的试剂盒，测定血清NT-proBNP浓度;采用ELISA测定血清IL-6含量，严格按照试剂盒的说明进行操作。

1.4 统计学方法 计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。

2 结果

2.1 治疗后NT-proBNP、IL-6、血流动力学、氧动力学指标变化情况及患者短期预后 治疗24 h后，NPPV组患者的NT-proBNP、IL-6、CVP水平均较治疗前明显降低(均 P＜0.05)，LVEF水平较治疗前明显上升(P＜0.05);对照组患者的NT-proBNP、IL-6、CVP水平均较治疗前明显降低(均 P＜0.01)。见表2。治疗24 h后，NPPV组患者的动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、DO2及VO2水平均较治疗前明显升高(均P＜0.01);对照组患者的PaO2、PaCO2和DO2水平较治疗前明显升高(均P＜0.01)，VO2水平较治疗前有升高的趋势(P=0.420)。见表3。

2.2 死亡率比较 NPPV组与对照组24 h死亡率分别为4.44%和10.87%，两组差异无统计学意义(P＞0.05);两组患者30 d死亡率分别为22.22%和30.43%，两组差异也无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组患者治疗前后NT-proBNP、IL-6及血流动力学指标变化情况(x±s)

表3 两组患者治疗前后氧动力学指标变化情况(x±s)

3 讨论

低氧血症是急性左心衰发病机制中的重要因素，缺氧可加重心肌损伤，加重肺淤血，诱发缺氧性脑病及肝肾功能损害，故积极纠正缺氧，迅速提高氧饱和度及血氧分压是急性左心衰抢救成功的关键。本研究说明NPPV可迅速纠正心衰所致的低氧血症。无创呼吸机的双水平气道正压通气(BiPAP)可通过调整吸气气道正压(IPAP)来实现，使潮气量增加，从而更多地交换出机体内二氧化碳，降低PaCO2。本研究说明NPPV在改善二氧化碳潴留，缓解呼吸肌疲劳方面优于对照组。NPPV纠正高碳酸血症的关键在于克服了气道阻力，增加肺泡通气量，扩张陷闭气道，改善气体分布和通气血流比例，减少肺内分流，降低内源性呼气末正压(PEEPi)，减少吸气肌作功〔2〕。

NT-proBNP水平与左心室收缩功能障碍的联系已很明确。Moe等〔3，4〕报道NT-proBNP水平与严重收缩功能不全和一般收缩功能不全的敏感性分别为83%和77%。IMPROVE-CHF试验结果显示，对呼吸困难患者进行非盲性NT-proBNP检测能缩短21%的急诊室停留时间，并且在随访的60 d内减少35%的再住院率。本研究提示加用NPPV更有利于NT-proBNP短时间内的恢复。其原因可能为:当室壁张力增高，循环容量增加或清除减少时，血清NT-proBNP水平升高。加用NPPV可更迅速地改善压力负荷，从而降低室壁张力，较单纯常规治疗更显著降低左室舒张末压;减少静脉回流，降低心房充盈压，从而减轻肺循环瘀血，使NT-proBNP下降更为显著。

心衰时的血细胞因子IL-6升高程度与心衰严重程度呈正相关。IL-6一方面引起心肌细胞肥大、促进纤维母细胞增殖、心肌负性肌力作用增加，另一方面通过影响细胞内钙的平衡和(或)诱发一氧化氮的产生而导致心肌收缩力的降低〔5〕。IL-6水平与肺毛细血管楔压(PCWP)呈正相关，与心输出量呈负相关，监测IL-6水平变化，可从炎症反应层面评估心衰控制程度〔6〕。本研究提示短时间(24 h)加用NPPV治疗更有利于血清高IL-6水平的恢复。其原因可能与以下因素有关:①NIPPV可降低心室舒张末压，改善心输出量，改善循环，恢复部分功能性痉挛状态毛细血管，随着氧债纠正，降低缺氧对内皮细胞打击，有助于逆转内皮损伤与心肌重构，降低血清IL-6水平，继而影响细胞内Ca2+平衡，减少诱生型一氧化氮产生，从而提高心肌收缩力，防止心肌细胞过度凋亡，改善心衰;②NPPV降低心室舒张末压、增加心输出量、降低肺循环淤血，改善体循环，提高肾血流灌注，减少儿茶酚胺分泌，促进炎症细胞因子的清除。

1 Peter JV，Moran JL，Phillips-Hughes J，et al.Effect of non-invasive positive pressure ventilation on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema:a meta-analysis〔J〕.Lancet，2006;367:1155-63.

2 Plant PK，Owen TL，Elliott MW.Early use of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards:a multicenter randomized controlled trial〔J〕.Lancet，2000;355:1931-5.

3 Moe GW，Howlett J，Januzzi JL，et al.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing improves the management of patients with suspected acute heart failure:primary results of the Canadian prospective randomized multicenter IMPROVE-CHF study〔J〕.Circulation，2007;115:3103-10.

4 Kenneth D，Alain C-S，Gerasimos F，et al.ESCGuidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008〔J〕.Eur Heart J，2008;29:2388-442.

5 薛 冰，丁东新，顾平生，等.老年糖尿病患者血清TNF-α，IL-6的变化及其临床意义〔J〕.放射免疫学杂志，2004;17(4):270-1.

6 Suzuki H，Sato R，Sato T，et al.Time-course of changes in the levels of interleukin 6 in acutely decompensated heart failure〔J〕.Int J Cardiol，2005;100:415-20.