互动式针刺法治疗假性球麻痹吞咽困难25例

吴艺玲 刘淑芹 王 琳 郭云良

(青岛大学医学院附属医院康复医学科，山东 青岛 266003)

假性球麻痹(pseudobulbar paralysis，PBP)，也称假性延髓麻痹，临床表现以吞咽困难、构音障碍、饮水呛咳及情感障碍(强哭强笑)等为特征，其中吞咽困难为其最常见的症状之一，发病率高达51% ～73%，目前尚无有效的治疗方法〔1〕。一般认为，PBP是由脑卒中后双侧皮质脑干束病变所引起，也有学者认为单侧病变亦可引起PBP症状，且出现比率高于双侧病变〔2〕。笔者对2008年以来在本院就诊的假性麻痹吞咽困难患者，在脑卒中常规治疗基础上，辅助以互动式针刺法，取得了满意的临床疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 对象 2008年1月至2010年11月我院神经内科和康复医学科就诊的脑卒中后PBP吞咽困难患者75例，按入院先后顺序随机分为三组，三组患者性别、年龄、病程、脑卒中史、病灶性质、病灶分布等基本资料，经χ2检验，组间比较均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准 所有患者均经颅脑CT或MRI检查确诊，符合全国第四届脑血管病学术会议制订的《各类脑血管病诊断要点》中关于脑血管病的诊断标准〔3〕，并符合PBP诊断标准:(1)吞咽困难，饮水呛咳，或声音障碍、语言含糊;(2)情感障碍，强哭强笑;(3)软腭反射消失，咽反射减弱;(4)病理性脑干反射阳性;(5)无舌肌萎缩及纤颤。符合(1)项及(1)～(5)项中任意两项者，可诊断为 PBP〔4，5〕。

表1 两组患者基线资料数据比较(n=25)

1.3 纳入标准 ①符合脑血管病及PBP诊断标准;②病情稳定，无意识障碍，能配合检查和治疗;③病程在10 d～12个月;④男女不限，年龄45～80岁;⑤知情同意。

1.4 排除标准 ①昏迷、视听障碍患者及其他精神障碍者;②孕妇，全身状况极差，合并严重心、肝、肾、造血系统、内分泌系统疾病;③中途各种原因退出者。

1.5 治疗方法 各组均给予神经内科常规治疗和吞咽康复训练，普针组在此基础上给予针刺治疗，治疗组加互动式针刺法。①内科常规治疗:针对病因，适当应用脱水剂、改善脑循环、营养脑细胞的神经细胞活化剂及营养支持疗法等治疗。10 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。治疗期间进食时注意采取避免呛咳的体位。②吞咽障碍康复训练:根据患者的情况选择性地进行呼吸训练、颈部活动度训练、口腔周围和舌肌群的运动训练、咽部冰刺激、Shaker训练、咽下模式训练、门德尔松训练。每天1次，每次30 min。10 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。③针灸治疗。普针组:取穴:风池、廉泉、夹廉泉、金津、玉液穴、咽后壁。风池向鼻尖方向刺0.8～1.2寸;廉泉、夹廉泉向舌根方向刺0.8～1.0寸，金津、玉液穴、咽后壁点刺出血。疗程:每天1次，每次30 min。10 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。治疗组:取穴:额中线、廉泉、夹廉泉、金津、玉液穴、咽后壁。额中线沿皮平刺1寸，患者咽部有舒适反应时，医者一手运针，嘱其作空吞咽动作3次，同时另一手四指并拢与拇指分开，置于患者咽部，配合其吞咽做舌上肌群拿捏动作。廉泉、夹廉泉向舌根方向刺0.8～1.0寸，取明显针感，再退针至皮下，嘱患者空吞咽动作3次，再将针进至原来深度。金津、玉液穴、咽后壁操作同前。疗程:每天1次，每次30 min。10 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.6 疗效判定标准 分别在治疗前和一个疗程结束后，采用日本洼田氏的饮水试验法〔6〕评定两组患者的吞咽功能。

1.7 统计学分析 选用SPSS17.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，计量数据组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析。

2 结果

治疗后比较，普针组、治疗组患者吞咽功能评分均较治疗前显著改善(P＜0.01);随着治疗时间的延长，治疗组疗效优于普针组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后吞咽评分比较(x ± s，n=25)

3 讨论

脑卒中后PBP患者可因误吸导致肺部感染，或因摄入不足导致严重营养不良，患者生活质量下降、死亡率明显增高，并直接影响患者的生活自理能力〔7〕，针刺是目前其有效治疗方法。

吞咽反射是一种复杂的神经肌肉顺序性程序化完成的运动〔8，9〕，脑卒中吞咽肌肌力下降，其完成效率下降，误吸风险增加。有研究发现，脑卒中吞咽障碍与舌运动障碍，咽肌无力，喉上提差，环咽肌打开不全及会厌折返不全有关〔10〕。其中，喉上提动作的完成好坏与会厌返折的程度有关〔11〕，喉上抬幅度不足也可导致环咽肌前壁不能充分向前上方运动，影响其打开程度。这可能与脑卒中后与之相关的吞咽器官失神经支配影响了吞咽反射的顺序性有关。吞咽功能训练可部分改善软上述异常，促进吞咽功能恢复恢复。

本研究结果表明，针刺及互动式针刺法疗效皆较显著。随着治疗时间的延长，后者的疗效较前者更显著。互动式针刺法是针刺治疗与运动疗法的结合，二者有协同作用，所选用额中线与头面部相对应，针刺时一方面患者舌咽部位有舒适的感觉，另一方面也可改善病损脑组织的血氧供应，使病灶区域侧支循环建立，重建上运动神经元对延髓运动核的功能支配〔12〕，同时配合主被动吞咽动作，可进一步强化疗效，加速吞咽反射弧的功能修复和重建〔13〕。取廉泉、夹廉泉、金津、玉液及咽后壁皆位于舌咽部，从局部解剖来看，刺之可对颏舌肌、颏舌骨肌、茎突舌骨肌、下颌舌骨肌、茎突咽肌等舌骨上肌群及咽缩肌、腭咽肌产生直接的刺激，实现激活麻痹的上述肌肉的作用，并可激活舌咽、迷走及舌下神经，恢复咽部的神经支配，改善局部肌肉的无力状态，结合吞咽动作可强化其正确模式，从而促进吞咽功能的改善。从反射弧的角度来看，该疗法刺激了其感受器及效应器，促进了吞咽反射顺序性的完成。楚佳梅〔14〕用检测BAEP的方法从电生理方面反应针刺的作用，提出针刺的机制可能是使参与电生理活动的神经纤维或神经元数量增多，波幅改善，使皮质下行纤维损伤所致运动神经元的一级兴奋性突触后电位降低得到改善。其针刺详细治疗机制尚不太清楚，今后应从基因分子水平做进一步研究。

1 Han TR，Paik NJ，Park JW.Quantifying swallowing function after stroke:a functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2001;82(3):677-82.

2 Veis SL，Logemann JA.Swallowing disorders in persons with cerebrovascular accident〔J〕.Arch Phys Med Rehahil，1985;66(6):372-5.

3 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996;29(6):379-80.

4 史玉泉.神经病学新理论与新技术〔M〕.上海:上海科技教育出版社，1998:235-7.

5 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)〔M〕.北京:中国医药科技出版社，2002:99-104.

6 大西幸子，孙启良.摄食、吞咽障碍康复实用技术〔M〕.北京:中国医药科技出版社，2000:43.

7 Smithard DG，O'Neill PA，Parks C，et al.Complications and outcome after acute stroke.Does dysphagia matter〔J〕?Stroke，1996;27(7):1200-4.

8 Kahrilas PJ，Lin S，Rademaker AW，et al.Impaired deglutitive airway protection:a videofluoroscopic analysis of severity and mechanism〔J〕.Gastroenterology，1997;113(5):1457-64.

9 Daniels SK，Foundas AL.Lesion localization in acute stroke patients with risk of aspiration〔J〕.JNeuroimaging，1999;9(1):91-8.

10 张 婧，王拥军.脑卒中吞咽困难异常表现与影像学表现的相关性分析〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2006;28(3):172-5.

11 O'Neill PA.Swallowing and prevention of complications〔J〕.Br Med Bull，2000;56(2):457-65.

12 李砚青.针刺合并综合疗法治疗假性球麻痹54例疗效观察〔J〕.针刺研究，2006;31(6):359-61.

13 郭钢花，李 哲，熊华春，等.脑卒中后吞咽障碍伴节律性咽肌痉挛的临床治疗研究〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2007;29(3):168-70.

14 楚佳梅，高维滨.项针对假性球麻痹病人BAEP的影响〔J〕.中医药学刊，2006;24(11):2150-1.