我院门诊药房422例退药原因分析及建议

秦宇芬

我国2011年3月1日颁布实施的《医疗机构药事管理规定》明确指出，为保证患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换。但非药品质量原因的退药现象在各医院仍有发生，退药的危害性主要表现在药品质量难以得到保证，患者的用药安全受到威胁。故对我院退药处方进行统计，并对退药原因进行分析，提出改进措施，并制订切实可行的管理规定。

1 资料与方法

收集2011年1月至10月我院门诊西药房422张退药处方，按退药原因、退药品种类别及抗菌药物退药品种类别进行统计和分析，查找退药原因，并提出减少退药的措施[1]。

2 结果

2.1 各科退药情况统计

2011年1月至10月处方总数为329946张，退药处方422张，退药率为0.13%。各科室退药情况见表1。由表1可知，退药在我院已较常见。

表1 各科室退药情况统计(张)

2.2 退药原因统计

患者退药首先由医生在收费凭证上写明原因，药师根据医院的退药制度再行评估，从而决定是否可以退药。根据医生再退药单上的表述，引起退药的原因可归纳为药物不良反应、患者、医生等方面因素，其中不良反应是退药的主要因素。经统计，我院2011年1月至10月的退药原因构成为:不良反应220张(52.13%)，患者因素 61 张(14.45%)，医生错开 32 张(7.58%)，患者住院 31张(7.35%)，药品自备22张(5.21%)，过敏史13张(3.08%)，药效不明显 10 张(2.37%)，不入医保 9 张(2.13%)，改治疗方案 6张(1.42%)，停检查 6张(1.42%)，皮肤过敏试验阳性6 张(1.42%)，输液困难 5 张(1.18%)，药品质量 1 张(0.24%)。

2.3 退药品种统计

422张退药处方中所退药品共计451种，主要以抗生素、中成药为主，而且远远超过其他药物。见表2。

表2 退药种类统计

3 讨论

3.1 不良反应因素

抗生素导致的过敏反应较常见，由于部分患者不清楚自身过敏史，未能如实回答医生的问诊，或医生问诊不详细，致服药后发生过敏反应;部分患者对β－内酰胺类药物出现迟发性过敏反应，皮肤过敏试验结果虽为阴性，但用药后仍出现皮疹等过敏症状;氟喹诺酮类抗生素不需要做皮肤过敏试验，在临床使用非常广泛，但此类药物引起的神经系统反应也不鲜见，是造成退药的一个原因。中药注射剂由于提取工艺较复杂，制备过程中混杂的微量不纯成分、存放过程中质量发生变化，以及使用过程中与常用输液配伍致不溶性微粒增加等因素均有可能导致不良反应的发生。中成药引起的胃肠道反应也常有发生，部分患者服药后出现消化不良、恶心、腹泻、腹痛、便秘等症状要求退药。

3.2 患者因素

患者依从性差:部分患者在详细阅读药品说明书后，发现有关不良反应的叙述就认为使用该种药物不安全，不敢使用而要求退药;有些患者自我保护意识较强，根据自己的症状对照药品说明书，认为病情与药物的适应证不相符，或者说明书中未直接表明能治疗目标疾病，怀疑医生用错药而要求退药;有的患者不遵医嘱，任意改变用法用量或中途自行停药，造成药物疗效不佳而要求退药;婴幼儿患者服用药物困难，且部分患儿拒绝服用会造成退药;另也可能会因为输液困难造成输液类药品退药。

患者家中有药或因经济原因而拒绝取药:同一化学名药品有多个商品名，增加了识别的难度，当患者拿到药品后才发现家中已有同类药品而提出退药;部分患者因经济困难而拒绝使用全部药品;社会药房的不断涌现，打破了医院的垄断地位，医院药房有些药品的价格高于社会药房，造成患者对医院药价的不认可而选择退药。

患者入院、病情变化:门、急诊患者因病情变化，需住院治疗，因此门诊所开药品不再使用而退药;有些患者确诊后需调整治疗方案，患者和家属对无法继续使用的未用完药物，会提出退药;由于有些检查费用较高、预约周期较长，患者取药后由于医疗保险等因素选择住院检查，或无法在预约时间作检查，也有患者检查当日因身体不适等无法检查，还有患者因害怕而放弃检查等，这些都会造成检查药物退回。

3.3 医生因素

医生受经济利益驱使，过度诱导患者消费，处方时间过长，用药量过大，且处方中多种药物联用，部分患者服用后出现不良反应，或病愈后药品剩余较多，是导致退药的最主要原因。其次为禁忌证退药，如给糖尿病患者开具含葡萄糖输液，或含糖型液体制剂、糖衣片等;给18岁以下患者或孕妇使用喹诺酮类药物，这不仅给患者带来用药风险，还可能导致医疗纠纷。医生因为不熟悉药名及规格，不慎开错，或者医生操作失误造成退药，主要原因是部分医生对药品通用名、商品名、电脑输入不熟悉所致。如胰岛素类制剂诺和灵和优泌林系列品种分类较细，如果医生记错会致配错药造成退药，给患者和药房带来极大的不便和使用隐患。医生对个体化用药重视不够。如使用抗菌药物在观察疗效的同时，不可忽视患者年龄、肝肾功能等个体因素的影响。根据抗菌药物作用特点、患者个体差异决定抗菌药物的用法、用量、频率;在保证药物疗效的前提下，首选口服给药，只有在急救、口服给药困难或无效的情况下才采取静脉注射的给药方式。一般认为中药药性温和，较西药更安全是不科学的，对于中成药特别是中药注射剂的使用不能放松警惕。特别对于过敏体质的患者，用药更应谨慎。

3.4 其他因素

药房因素:门诊药房的药品库存应在患者领药后才减除，如前一患者还未取药，电脑上显示有2瓶库存，等后一患者取药时，药房已经没有药品而发生退药;或者由于其他药房与门诊药房调剂没有及时拨帐，导致实际库存与电脑库存不符，医生开方后患者不能正常取药而退药。

药品的质量问题:这类退药多为药品包装不合格，如口服安瓿制剂在患者回家运输途中破碎，外用药液瓶塞不紧而泄漏，铝塑包装的药片有空泡等，中成药胶囊剂胶囊壳破裂，中药素片表面出现色差、色斑、吸潮、氧化变色等，导致患者退换药。

部分生物制品有效期较短:药品从药厂经医药公司到医院，最后辗转到患者手中，耗时较长，而生物制品的有效期普遍较短，有些患者因药品临近效期而拒绝调配造成退药。

4 建议

4.1 重视不良反应管理，避免不良反应发生

世界卫生组织在发展中国家的调查结果表明，有5%的住院患者是由药品不良反应引起的，而住院患者不良反应发生率达到10% ～20%。据估算，我国每年约有250万人因不良反应住院，19万人因不良反应死亡[2]。由于受科学技术发展和医学认知水平限制，人类尚未研制出完全有效而又无不良反应的药品。药品在发挥其疗效的同时，其不良反应的发生具有不可避免性和不可预见性。这要求我们加强不良反应的报告和监测，通过分析不良反应信息避免不良反应的重复发生，指导临床合理应用药物;医生就诊时应加强医患沟通，仔细询问患者病史、用药史、过敏史，为开具处方提供依据;医师应严格掌握用药指征，实施个体化治疗方案，提高合理用药水平，提高患者用药的依从性;中成药成分较为复杂，有效成分往往并非单一，使联合应用出现许多不确定因素，有增加不良反应的可能，医生、药师应充分了解中成药的药物组成、功能主治及中药配伍禁忌，根据病情辨证施治，合理配伍[2];针对抗菌药物不良反应发生率高的特点，医院应加强抗菌药物临床应用的管理，落实国家抗菌药物专项整治方案，规范临床抗菌药物的使用，努力提升抗菌药物临床合理应用水平，并加强不良反应监测和报告，防止不良反应的发生，减少患者退药。

4.2 建立退药制度，规范退药流程

为减少医患纠纷，保证药品质量，我院根据《医疗机构药事管理规定》，并结合实际情况制订了“退药”的管理规定。凡符合下列情况的可以退药:由于发生不良反应不能忍受的;因仪器设备故障或患者身体原因无法实施预期检查的;因患者入院、病情进展或其他因医院方面原因造成患者退药的。退药时，由原处方医生填写退药申请单，并注明退药理由、签名。如退药原因为发生不良反应，需同时填写《不良反应报告/事件报告表》，患者退药时需提供原取药发票。凡药品标识清楚、包装完好、无污损、经药房工作人员核对批号效期后，才可办理退药，但特殊管理的，需冷冻、冷藏或其他特殊方式保存的药品不可退药。

4.3 提升医疗服务理念，构建合理用药机制

不合理用药现象普遍存在于发达国家和发展中国家，据统计，全世界50%以上的药品是以不恰当的方式处方、调配和出售的，同时有50%的患者未能正确使用。我院不合理用药的表现形式主要有用药方法不当、用药时间不当、用药剂量不合理、诊断与用法不符、滥用药物或重复用药、配伍不当。医院必须采取有效措施，严格执行《处方管理办法》，对医生开具处方、药师调配处方的职责加强学习;建立健全处方点评制度，开展合理用药实时监测;定期对不合理用药处方进行分析和评价，规范、监督医生的处方行为，提高合理用药水平，降低退药率。

4.4 开展药师用药咨询与指导工作

药师在调配时应具备高度的责任心，严格按照调剂操作流程，做到“四查十对”。审核处方时若发现用药不合理，应及时与处方医生沟通;若发现用药错误，应当拒绝调配;对药品的禁忌证、特殊用法和保存条件要交代清楚，通过合理解释和补充说明医生给患者的用药目的，增加患者用药信心，提高用药依从性，减少用法不当而导致的不良反应[3]。

要减少退药情况发生，为患者提供更好的医疗服务，需要医生和药师共同努力。通过分析退药的原因和存在的问题，采取相应的措施，提高医疗服务质量，保障患者用药安全，构建和谐医患关系。

[1]崔晓荣，石春生，宫淑艳.我院门诊药房退药原因分析与建议[J].中国药房，2011，22(25):2 393 －2 395.

[2]吴海志.医院中成药退药处方原因分析与预防对策[J].中医药管理杂志，2010，18(2):163 －164.

[3]杨玉凤，张 新.药师在门诊退药中的作用[J].中国实用医药，2008，3(1):109 － 112.