居家有氧运动对血液透析病人身心健康的影响

申海艳，段功香，方艳春，宋春莲，赵顺齐，肖 玲，霍小梅

居家有氧运动对血液透析病人身心健康的影响

申海艳，段功香，方艳春，宋春莲，赵顺齐，肖 玲，霍小梅

随着人口老龄化和糖尿病、高血压、肥胖等疾病的增加，继发性肾脏病发展到终末期肾脏疾病（ESRD）的人数也逐年上升。血液透析能改善ESRD病人的症状、延缓病情，提高生存率，但不能治愈疾病，加上饮水饮食的限制、昂贵的医疗费用、贫血、营养不良等使病人承受着巨大的心理压力和生理上的不适，易出现疲倦、睡眠障碍和抑郁等身心问题，严重影响生活质量。研究表明，病人在透析期间进行运动训练，可有效提高透析充分性［1］，增强身体机能，缓解疲倦，拓展社会支持网络，减轻抑郁和焦虑［2－4］，减少心血管并发症，降低死亡率［5］。居家运动是相对于监督指导下的运动而定义的，具有简单、安全、易行、费用低、病人参与性强、效果好的特点［6］。本研究旨在探讨居家有氧运动对血液透析病人疲倦、抑郁及睡眠质量等的影响，为促进病人身心健康提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2010年12月—2011年9月我院血液透析病人63例，分为实验组31例和对照组32例。实验组：男20例，女11例；年龄47.16岁±11.20岁；血液透析时间42.84个月±32.10个月；原发病：糖尿病1例，恶性高血压2例，慢性肾小球肾炎22例，多囊性肾病1例，其他5例。对照组：男24例，女8例；年龄48.28岁±10.44岁；血液透析时间45.88个月±33.43个月；原发病：糖尿病3例，恶性高血压2例，慢性肾小球肾炎21例，多囊性肾病2例，其他4例。两组病人在年龄、性别、文化程度、职业、婚姻、经济状况、有无规律运动、EPO每周剂量、原发病、周透析次数、合并症等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入选标准：①18岁以上，规律透析3个月以上；②有独立行走能力，无规律运动者；③意识清楚，无心智功能障碍，可进行语言沟通者；④休息状态时，无胸痛、胸闷、端坐呼吸等现象；⑤病情稳定，血压相对稳定，血红蛋白＞80g/L，无心力衰竭表现，无心绞痛或心肌缺血发生；⑥同意参与本研究者。排除标准：①正在进行规律运动（每周运动3次，每次30 min以上）；②有严重心力衰竭、贫血、未控制的高血压等；③精神或认知障碍、听力障碍者；④拒绝运动者。退出标准：①因出现严重并发症无法继续本研究；②因自身原因不愿意继续本研究；③干预期间由血液透析转为腹膜透析；④干预期间进行肾移植；⑤干预期间死亡的病人。

1.2 干预方法 对照组进行常规护理，并嘱维持原活动习惯不变。每月随访1次，了解病人的生活习惯及运动状况。实验组在常规护理的基础上实施为期6个月的居家有氧运动干预。①成立干预小组。实验小组由血液透析中心主任、科护士长、硕士生导师1名、护理硕士1名、血液透析专科护士3名和研究者组成。主任负责个体化运动方案的制订和安全性的督导；科护士长协助和督导干预方案的实施，负责血液透析中心护士的调配；导师和护理硕士负责全程干预指导、督查、组织和协调；护士和研究者负责调查、实施干预方案、评价效果和原始数据的收集和处理。②编写《血液透析病人居家有氧运动指南》。内容包括血液透析病人运动的适应证、禁忌证、运动方式、强度、时间及运动过程中的自我监测等，并请临床的专科医生和护理专家对内容的效度和信度进行了评价。③建立合作和信任关系。向病人解释研究的目的和意义，征得病人及家属的同意，取得配合，建立良好的合作和信任关系，并签署知情同意书。④制定个体化居家有氧运动方案。根据病人的年龄、身体状况、运动状况、心肺功能等制订个体化的运动方案。本研究以中等强度的有氧运动为主，包括快走、上下楼梯等。每次40min～60min，包括暖身运动5min～10min，有氧运动30min～40min，缓和运动5min～10min；运动强度为靶心率达到最大心率的60%～80%以及Borg自觉费力程度指数数值为12～14；运动频率为每周3次，持续6个月。对于活动耐力较差的病人可以进行间歇运动，每日有氧运动时间累计达30min～40min，运动效果与前者一致。同时指导病人记录居家有氧运动日记，包括记录运动形式、持续时间、脉搏数及主观感受。⑤健康教育。干预前发放《血液透析病人居家有氧运动指南》，并对病人进行专题讲座及个案宣教，内容包括居家有氧运动的益处、方法、注意事项、自我监测方法等。集体宣教：内容包括对居家有氧运动的相关知识进行专题讲座，对运动过程中存在的问题进行重点分析和总结，并请运动规律的病人进行现身说法。8周1次，每次20min～30min，共3次。个案宣教：根据病人运动知信行的水平，结合动机性访谈策略对病人进行个体化宣教，每周2次，每次15min～30min，共6次。根据病人对运动知识的了解情况进行宣教：不知晓组强调运动的重要性和必要性、益处及可能存在的风险等，了解病人未参加运动的原因及过去的运动经历，鼓励病人表达自己的感受和想法。部分知晓组纠正病人对运动的错误认识，并完善其对运动重要性、益处及可能存在的风险的认识，并分析运动过程中遇到的障碍和挫折，探讨有效的解决方法。根据病人的健康信念水平的低、中、高进行宣教：低水平强调维持目前生活方式带来的负面影响及运动后会带来的好处，引导病人对运动的风险和益处进行比较，及时肯定病人所做的努力，激发病人的运动兴趣。中等水平肯定运动给病人带来的益处，分析运动过程中可能出现的障碍和后果，并共同探讨有效的解决方法，克服障碍，坚定信心。高水平肯定运动的益处，分析运动过程中遇到的问题和困难，寻找解决方法，并表扬和鼓励病人，维持信心。根据病人依从行为的低、中、高水平进行宣教：意向准备期与病人探讨不愿意参与运动的原因，引导病人感知运动带来的好处，尤其是日常生活中能感受到的好处，督促病人坚持运动；鼓励病人家属陪同病人一起参与运动。行动阶段与病人探讨运动不规律的原因，强调规律运动的重要性。对病人的运动情况进行肯定和鼓励，加强运动锻炼。维持阶段监控和督促病人维持规律的运动。⑥电话随访或门诊随访。主要内容：对病人遇到的问题给予解答，督促病人进行运动并及时记录有氧运动日记，作为调整运动强度的依据。检查病人的运动日记，并与病人讨论运动感受，鼓励病人间的相互交流。每周1次，每次10min～15 min，共20次。⑦家庭访视。主要内容：观察和评估病人的生活环境、家庭关系、生活习惯、运动环境等；通过病人家属了解病人近段时间运动情况，并鼓励家属陪同病人共同参与运动，以激发病人的积极性；对病人家属进行血液透析相关知识指导，如饮食指导、运动的重要性等，以协助病人改变不良生活方式；鼓励病人家属表达照顾病人的感受和想法，并给予心理指导。家庭访视后，根据病人的居住环境及运动环境，指导病人充分利用周边环境进行运动训练；对家访情况及发现的问题进行整理和记录，并寻找有效的解决方法。2个月1次，共3次，每次30min～50min。

1.3 测评工具及评价指标 ①一般资料调查问卷：采用自行设计的问卷进行调查，包括一般人口学资料（年龄、性别、文化程度等）、运动情况（运动种类，周运动天数，持续时间等）、临床资料（原发病、周透析次数、合并症等）。②疲倦量表：由Piper等［7］修订，该量表包括行为/严重度、情感、感知、认知/情绪4个维度22项及4道开放型题目、1道有关疲倦持续时间的题目，22项以0分～10分计分，＜4分为无或轻度，4分～6分为中度，＞6分为重度。开放型题目及持续时间题不计入总分，总分0分～220分，分数越高表示疲倦越严重。本研究该量表Cronbach’sα为0.902，4个维度的 Cronbach’sα为0.802～0.895。③抑郁自评量表：采用Zung编制的抑郁量表，共20项，按照中国常模结果，标准分53分以下为无抑郁，53分～62分为轻度，63分～72分为中度，72分以上为重度［8］。④匹兹堡睡眠质量指数：由Buysse等［9］编制，包括7个构成要素：睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物的使用及日间功能障碍，共19项。总分为0分～21分，5分及以下为睡眠质量良好，5分以上为睡眠质量不良。得分越高睡眠质量越差。⑤生理指标：心率、干体重、STS-5（坐－站5次所需时间秒数：与肌力有关）、STS-60（60s所完成的坐 －站次数：与肌力耐力有关）、握力。

1.4 资料收集方法 对调查员进行培训，要求熟练掌握调查工具的内容和调查技术，并统一指导用语，病人根据自身实际情况如实、独立地完成。问卷回答完毕后，对所有资料进行复查，如发现有遗漏或不符合要求之处，当场请病人进行补充和修正。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0软件包建立数据库进行分析。

2 结果（见表1）

表1 两组病人各项指标比较（±s）

表1 两组病人各项指标比较（±s）

组别 例数 干预前疲倦（分） 抑郁（分） 睡眠质量（分）休息心率（/min） 干体重（kg） STS-5（s） STS-60（次） 握力（kg）实验组 31 4.24±1.03 54.72±9.29 10.84±3.21 84.71±7.65 58.61±10.88 11.68±1.90 26.10±3.55 24.55±7.25对照组 32 4.10±1.16 53.24±9.34 10.75±2.94 82.63±9.19 59.86±9.41 11.19±1.77 25.19±3.18 25.23±6.86组别 干预3个月疲倦（分） 抑郁（分） 睡眠质量（分）休息心率（/min） 干体重（kg） STS-5（s） STS-60（次） 握力（kg）实验组 3.67±1.031）48.39±8.361） 7.58±4.221） 81.68±8.08 57.94±10.70 9.84±1.611） 30.10±3.481）25.52±6.82对照组 4.23±1.02 52.97±8.462） 11.28±3.932） 83.50±8.29 60.63±9.01 10.88±1.682） 26.38±3.432） 24.72±6.59组别 干预6个月疲倦（分） 抑郁（分） 睡眠质量（分）休息心率（/min） 干体重（kg） STS-5（s） STS-60（次） 握力（kg）实验组 2.90±1.061） 45.40±8.381） 5.81±4.691） 78.97±8.941） 56.87±10.78 9.10±1.661） 33.29±3.691）26.06±6.32对照组 3.96±0.892） 54.41±8.682） 11.59±4.012） 84.38±8.372） 60.28±9.15 11.09±1.712） 26.94±4.032） 24.53±6.37 1）与干预前相比P＜0.05；2）与实验组相比P＜0.05。

3 讨论

3.1 运动能缓解病人的疲倦，促进睡眠质量，减轻抑郁 居家运动是相对于监督指导下的运动而定义的，它不需要实验室设备及专业人员的检查或监督，不需要参加课程培训或健身馆训练，并减少病人因交通及行程安排不便造成的影响，运动花费低，实践方便，病人参与性强［6］，且国外研究表明居家运动与其他形式的运动如健身房运动相比，效果无明显差异［10］。目前，国内外针对血液透析病人的居家运动形式包括步行、上下楼梯、慢跑等，本研究对血液透析病人实施为期6个月的居家有氧运动后，发现实验组病人的疲倦、抑郁程度显著低于干预前或对照组，睡眠质量优于干预前或对照组，与国外的研究结果一致［2，3，5，11］。血液透析病人以疲倦为首要压力感觉［12］，是最常见的症状之一，也是医护人员最容易忽视的症状［13］。Weisbord等［14］发现69%的血液透析病人感到疲倦和能量不足。疲倦可导致病人全身无力、行走困难、注意力不集中、记忆力下降、正常工作能力和自我照顾能力下降、社交圈缩小、自我满意度降低，并产生焦虑和抑郁。运动减轻疲倦的原因是有氧运动使肌肉和血容量产生适应性改变，当骨骼肌运动时，肌肉和关节中的感受器受到刺激，通过传入和传出冲动，引起心肌收缩力增强、心排血功能增强，可增加器官的灌注量，增强心血管系统的应激性、适应性和耐受性，增加肺通气量等，从而通过躯体功能正常化来改善疲倦。抑郁是血液透析病人最常见的心理障碍之一。Tanaka等［15］发现66%的血液透析病人伴有抑郁。抑郁可使病人生理功能下降、情绪低落、食欲减退、睡眠障碍及免疫力低下等，严重影响病人的康复和预后。运动减轻抑郁的原因是：①抑郁、沮丧等不良情绪通常发生在左脑半球思维部分，而产生愉快情绪的区域在右脑半球。运动时，左脑半球会逐渐受到抑制，右脑半球则逐渐活跃并获得支配地位［16］。②适当运动能增加脑血流量，促进体内内啡肽的释放。内啡肽能起到镇静、镇痛的作用，促使病人舒适和愉悦［16］。③参与运动训练，特别是自己喜爱的运动项目，可以帮助病人解除不安和自卑等不良情绪，增强自信和自尊；运动中的交流能增进病人与家属、病友间的理解和信任，改善人际关系，从而疏导心理压抑和感情危机；能提高病人的自身修养，学会关心他人，提高社会适应能力，并找到自身的价值和生活的乐趣。睡眠是健康、情感安适和生活质量的重要必备因子，睡眠剥夺会导致不同的生理或心理反应，加重疲倦。血液透析病人睡眠障碍的发生率高达64.4%，明显高于普通人群［17］。睡眠对于解除疲劳、恢复体力和精力起着决定性的作用，维持规律运动可以帮助个体快速入睡，增加熟睡期的时间，提高睡眠效率，并可以减少夜间醒来的次数及白天嗜睡状况［18］。Afshar等［11］发现有氧运动能提高血液透析病人的睡眠质量，并降低能预测发病率、死亡率及生活质量的炎症因子水平。运动能改善睡眠的原因是：①运动时需消耗大量能量，必须靠充分的休息来恢复，最好的休息方式就是睡眠。②运动后，短时间内体温急速升高，并可维持3h～4h，然后快速下降，促使病人产生睡意。③运动会产生疲劳物质，如二氧化碳及乳酸等，具有催眠的作用，让人觉得想睡、易睡。④运动会使人体的组织遭到损坏，为了加强修复损坏的组织，在睡眠时的非快速动眼期肌肉血流量增加，以修补组织，促进人体生长［19］。

3.2 居家有氧运动能提高病人的肌力，减慢休息时心率 血液透析病人因轻度、中度运动、心血管并发症、骨骼肌软弱、贫血等而出现体力和耐力不佳；因肾脏功能衰竭导致水分、尿素、乳酸等有毒代谢物的积累，抑制细胞的功能，导致疲倦，使躯体功能受限；能量产生的改变及减少同样会影响病人的躯体功能，体内蛋白质代谢异常，造成代谢性酸中毒，导致病人肌肉萎缩、肌力下降。本研究发现，运动干预6个月后，实验组病人的肌力比对照组明显增强，休息时心率明显减慢。快走属中等强度运动，要求病人每分钟行走90步～120步，步幅适中，并摆动双臂，通过锻炼上下肢协调能力，提高肌肉力量和柔韧性［20］。心率减慢的原因是运动对控制心脏活动的中枢神经系统产生适应性反应，心率及其节律受交感神经和副交感神经控制，副交感神经能产生心率减慢、传导减慢等抑制性效应，交感神经能使心率增快，通过规律运动可以使副交感神经活性增强，肾上腺及肾素－血管紧张素－醛固酮系统受体活性下降，导致休息时心率减慢；其次，规律运动使心脏容积增大，心脏收缩力加强，每搏输出量增多，从而使病人休息时心率减慢。

综上所述，居家有氧运动干预能促进血液透析病人的身心健康，但本研究受样本量、干预时间及经费的限制，还存在一些不足，建议后续研究扩大样本量，增加对血液指标的评价，延长干预时间以验证干预的长期效果。

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Influence of home aerobic exercise on physical and mental health of hemodialysis patients

Shen Haiyan，Duan Gongxiang，Fang Yanchun，et al（Nursing College of Nanhua University，Hunan 421001China）

血液透析；有氧运动；疲倦；抑郁；睡眠质量

1009-6493（2012）11C-3140-03

R473.2

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.041

申海艳，护师，硕士研究生，单位：421001，南华大学护理学院；段功香（通讯作者）单位：421001，南华大学护理学院；方艳春、宋春莲、赵顺齐、肖玲、霍小梅单位：422000，邵阳市中心医院。

2012-04-10；

2012-10-19）

（本文编辑 苏琳）