妊娠合并急性胰腺炎8例临床分析

崔 芳,黄永芳,董玉英,赵文霞,徐 珊,严 琦

(1.上海市江湾医院妇产科,上海 200434;2.上海市交通大学附属第一人民医院妇产科,上海 200434)

妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy,APIP)是一种较罕见的妊娠合并症,一般多发生于妊娠晚期,具有发病急、病死率高、易误诊的特点,严重危及孕产妇和围生儿的生命安全。APIP的早期诊断和治疗对改善母婴预后意义重大。本文收集了两家综合性医院发生的8例 APIP的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

上海市交通大学附属第一人民医院2006-01～ 2009-06住院分娩 5714例及上海市江湾医院2006-01～ 2011-06住院分娩6593例,共收治 APIP8例,发病率为0.065%,发病年龄20～ 41岁,平均 (29±3.2)岁。其中初 产妇 7例 ,经 产妇 1例。8例均为单胎、孕晚期发病,其中孕周28～ 34周 4例,孕周≥34周4例(其中一例死胎)。8例中,仅1例有产前检查。

1.2 诊断与分级标准

采用中华医学会外科学会胰腺学组制定的急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[1]。

2 结果

2.1 病因和诱因

在 8例 APIP中:合并胆囊炎、胆石症 4例;合并高脂血症4例,其中2例与高脂饮食有关;合并糖耐量受损 (GIGT)1例;妊娠期糖尿病 1例、糖尿病并发酮症酸中毒1例;妊娠高血压1例;无任何诱发因素1例。

2.2 临床表现与并发症

8例 APIP患者主要表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐伴中上腹的压痛、反跳痛及肌紧张,其中3例伴有不规则宫缩。并发肺不张1例、胸腔积液2例、肾积水2例。详见表1。

表1 8例 APIP临床症状与体征

2.3 实验室与影像学检查

2.3.1 实验室检查:生化检查结果显示:血、尿淀粉酶及白细胞计数增高7例;脂肪酶增高 5例;高血糖、低血钙4例;乳酸脱氢酶、甘油三酯(TG)及胆红素增高3例;尿蛋白阳性 3例;总胆固醇(Tchol)、转氨酶增高2例;凝血指标(APTT/PT)异常 1例。

2.3.2 影像学检查:8例 APIP患者均行 B超检查,其中5例 B超提示胰腺形态肿胀饱满、胰头偏大、胰周积液;4例 B超提示胆囊炎、胆石症;2例 B超提示肾盂分离、肾积水。3例APIP患者行 CT检查,其中2例为产后病例、1例为死胎病例,均提示胰腺肿胀、边缘模糊或胰腺周围高密度影、肠系膜肿胀、腹腔积液,2例伴胸腔积液、1例伴肺不张。

2.4 诊断

8例患者在24h内做出诊断,其中 1例患者“妊娠合并糖尿病酮症酸中毒”入院,因恶心、呕吐严重 ,急查血、尿淀粉酶提示异常增高而避免了误诊。1例患者入院时误诊为“先兆早产”予保胎治疗,16h后因腹痛加剧伴恶心、呕吐,急查血、尿淀粉酶后确诊。8例中诊断轻型急性胰腺炎((mild acute pancreatitis, MAP)5例,重 型 急性胰 腺 炎 (severe acute pancreatitis,SAP)3例。

表2 8例 APIP患者诱因、分娩或手术方式及胎儿转归

2.5 治疗与转归

所有确诊病例均给予禁食、静脉营养(其中2例 SAP和1例 M AP予白蛋白、1例 SAP予输血)、纠正水电解质紊乱和抗炎治疗;4例(3例 SAP和1例 M AP)因腹胀严重予胃肠减压;2例(1例 SAP、1例 MAP)糖尿病患者予胰岛素治疗 ,酮症酸中毒者同时静脉应用速尿、西地兰;1例 SAP予大黄通便。除1例孕28+5周 M AP患者症状较轻,经治疗后症状缓解继续待产至足月分娩外,其余7例均在明确诊断后及时终止妊娠(1例死胎阴道分娩、6例剖宫产)。产后予抑酸 (信法定、洛赛克、潘妥洛克)、抑酶(善得定、施他宁 )治疗。8例 APIP患者中,行胰包膜切开引流+腹腔引流术4例,其中2例同时行胆囊切除+胆总管切开取石术。8例患者在症状缓解后饮食逐渐过渡至半流质、低脂饮食,入院后 6～ 36d内痊愈出院,术后孕产妇结局良好,无 1例孕产妇死亡。围产儿死亡 3例,其中1例 (M AP)死胎,2例新生儿死亡 (均为 SAP),围产儿死亡率高达37.5%。见表2。

3 讨论

妊娠合并急性胰腺炎较罕见,发病率约为1/1000～ 1/10000,可发生于妊娠的任何时期,但超过半数发生在妊娠晚期[2]。因孕期特有的生理改变,不仅给诊断带来困难,且一旦发病,疾病进展迅速 ,母儿预后差 ,死亡率高。因此,明确发病机制和诱因,早期诊断和治疗是降低孕产妇和围生儿死亡率的唯一手段。

3.1 妊娠合并急性胰腺炎的发病机制和诱因

胆道系统结石是妊娠合并急性胰腺炎的首要因素,约占50%[3]。妊娠期孕激素增加使血液和胆汁中到固醇浓度增加,胆酸、胆盐可溶性发生改变,使胆固醇易析出形成结晶;孕激素使胆囊平滑肌松弛,胆囊排空能力减弱,胆固醇易沉积形成结晶。形成的胆石可阻塞胆道或引起 Oddis括约肌梗阻,使胆汁逆流入胰管,当胰管内压增高,腺泡和腺小管破裂,溢出的胰液可引起胰腺自身消化,造成胰腺水肿、出血甚至坏死,同时累及周围脏器并释放毒性物质,引起患者中毒性休克和全身脏器功能衰竭。本组研究中,胆道系疾病4例,占50%,与文献报道相似。

高脂血症是妊娠合并急性胰腺炎的另一原因,虽较胆源性胰腺炎发病低,但带来更高的母儿死亡风险[4]。王素美等报道[5]APIP患者中高脂血症者占28.6%。脂质代谢基因缺陷是孕期脂肪水平升高的高危因素。妊娠期由于肠道吸收脂肪的能力增强,且受雌激素、孕激素、绒毛膜促性腺激素、催乳素等激素影响,也使体内的胆固醇、甘油三酯水平增高,并在孕晚期达高峰。有学者认为胆固醇升高与急性胰腺炎无关,但甘油三酯被脂肪酶分解成具有毒性的游离脂肪酸,不仅使血粘度增高,还使胰腺微血管发生脂质颗粒栓塞,导致胰腺细胞缺血、坏死,从而诱发急性胰腺炎。YaDav[6]等报道,当甘油三酯大于 11.3mmol/L时,可能诱发 APIP。本组研究中,高脂血症4例,占 50%,明显高于文献报道,可能与本地区孕妇孕期饮食习惯有关。其他诱发因素还包括高血压、糖尿病、妊娠剧吐、药物、感染、多胎、手术或分娩时应急状态等,均可影响胰腺的血液供应,导致胰腺急性缺血、坏死而发生APIP。本组研究中,糖耐量受损、妊娠期糖尿病、糖尿病并发酮症酸中毒及妊娠高血压各1例,未发现其他诱发因素。

3.2 妊娠合并急性胰腺炎的临床特点和诊断

因孕期特有的解剖和生理状态的改变,使 SPIP不同于一般的急性胰腺炎。其一,临床征象不典型。恶心、呕吐、上腹痛为急性胰腺炎的临床三联征,可伴有发热、黄疸、休克和消化道出血等症状。疼痛多位于中上腹部偏左,腰背部有放射痛。当胰液外溢累及腹膜、肠系膜可发生急性局限性或弥漫性腹膜炎。体征表现为上腹部的压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失等,少数患者有板状腹。本组研究中,腹痛、腹胀占75%,恶心、呕吐、上腹部压痛、反跳痛占62.5%,肌紧张和肠鸣音减弱占50%,其他临床征象均低于 50%。因此,并非所有 APIP患者均出现典型的临床症状和体征。其二,易误诊。因孕期子宫增大,胰腺向后、向上移位,使临床症状易掩盖,体征不典型,炎症刺激子宫收缩掩盖原发腹痛症状 ,易误诊为临产或早产、胎盘早剥等产科并发症。而增大的子宫使大网膜不能对炎症形成包裹局限,使炎性渗出物流至下腹部引起疼痛或腹泻易误诊为急性阑尾炎、急性胃肠炎等急腹症。秦敏等报道[7]上海地区1989至 1998年10年中,因妊娠合并外科急腹症孕产妇死亡的第一位原因是妊娠合并急性胰腺炎,占54.6%,死亡原因均为误诊。本组研究中 ,有3例伴有不规则宫缩,其中 1例误诊为先兆早产予保胎治疗。其三,预后差。妊娠合并急性胰腺炎在诊断和治疗时,须顾及孕期放射线和药物对胎儿的影响,且孕期腹部炎症不易局限,因而给诊断和治疗带来一定的困难,影响疾病转归。

SPIP的诊断主要依据临床征象、实验室检查及影像学结果(彩超、CT或 MRI)。在妊娠期如果出现恶心、呕吐、腹痛等急腹症表现的患者,应及时查血、尿淀粉酶、血象、肝肾功能、血糖、血脂、血钙及腹部 B超检查,必要时行 CT或 MRI检查,从而提高妊娠期胰腺炎的诊断率。淀粉酶是诊断急性胰腺炎的重要依据,血清淀粉酶超过正常值的5倍(Somogyi法＞ 500U)即可诊断为本病。但血清淀粉酶的升高程度与疾病严重程度不相关。当重症急性胰腺炎时因胰腺广泛坏死,血清淀粉酶并不增高,此时查尿淀粉酶更有意义。尿淀粉酶一般在发病后 12～ 24h开始升高,当＞250U(Winslow法)时,有临床意义 (正常值8～ 32U)。其他还包括转氨酶、脂肪酶、三酰甘油、乳酸脱氢酶、胆红素、血糖、血脂、白细胞计数等指标增高及低血钙等。重症急性胰腺炎可参照 Ranson1982年提出的标准,即白细胞＞16×109/L,血糖＞11.1mmol/L,血清乳酸脱氢酶超过正常2倍,血清转氨酶超过正常 6倍。多于或等于3项以上标准者可诊断为重症急性胰腺炎。如在发病48h后,血细胞比容下降＞ 0.1,血钙 ＜2mmol/L,血尿素氮上升＞ 1.79mmol/L;动脉氧分压 ＜60mmHg,碱剩余＞4mmol/L,估计体液量净增 6000mL。多于或等于 3项以上标准者也可诊断为重症急性胰腺炎。本组研究中,血、尿淀粉酶及白细胞计数增高7例;脂肪酶增高5例;高血糖、低血钙4例;其他还表现为乳酸脱氢酶、甘油三酯、胆红素、转氨酶等增高及凝血指标异常。5例 B超提示胰腺肿胀、胰周积液,其中 4例B超同时提示胆囊炎、胆石症。3例 CT提示胰腺肿胀、边缘模糊或胰腺周围高密度影。

3.3 妊娠合并急性胰腺炎的治疗

强调在妊娠不同时期按不同病因及病程施行不同的治疗方案,是否终止妊娠应视孕妇的病情严重程度和胎儿的成熟度而定。①妊娠早期以保守治疗为主;②妊娠中期可选择保守或手术治疗;③妊娠晚期以保守治疗为主,估计胎儿娩出后能存活者,应及时终止妊娠;④对病情严重或保守治疗无效者无论妊娠处于何期均应积极手术治疗。Ducarme[8]等认为,在产科和胎儿检查正常的情况下可以实施保守治疗和阴道分娩,从而减少孕产妇感染的风险。

(1)保守治疗:包括①禁食及胃肠减压:可减少胃酸进入十二指肠引起胰酶分泌增加,并可减轻肠胀气及肠麻痹;②静脉营养、抗休克及纠正水电解质平衡失调:积极补充体液及电解质(钾、镁、钙离子),必要时输血浆、白蛋白、新鲜血及血浆代用品等,以恢复有效循环血量;③解痉镇痛:首选哌替啶,禁用吗啡(因可引起 Oddis括约肌痉挛),同时宜加用解痉药如山莨菪碱、阿托品等;④抑制胰液分泌,预防应激性溃疡:抑肽酶如善得定、施他宁等可抑制胰蛋白酶和糜蛋白酶,阻止胰腺内其他活性蛋白酶原的激活及胰蛋白酶原的自身激活。H2受体阻断剂如信法定、奥美拉唑等可预防应激性溃疡;⑤抗生素预防继发感染:可选用广谱抗生素,如青霉素、第三代头孢菌素等;⑥控制脂类摄入,高脂血症者应用降脂药物;⑦血浆置换:高脂血症者早期血浆置换,可快速而安全地降低血甘油三酯和乳糜微粒 ,改善症状;⑧中药治疗:清化湿热、泻热解毒等。本组研究中,8例 APIP患者均给予禁食、静脉营养、纠正水电解质紊乱和抗炎治疗,在症状缓解后饮食逐渐过渡至半流质、低脂饮食。其中,7例产后予抑酸、抑酶治疗,4例予胃肠减压;1例产后予大黄灌肠。

(2)手术治疗:若患者保守治疗无效或病情加重,影像学提示胰周浸润范围扩大,特别是急性出血坏死性胰腺炎者,应考虑积极手术治疗。术式除胆源性 APIP早期可实施腹腔镜手术外,主要为开腹引流术,目的为清除坏死胰腺组织、胰床引流及与胰腺炎相关的胆道手术如胆囊切除、胆总管探查等。本组研究中,4例开腹行胰包膜切开引流+腹腔引流术,其中2例同时行胆道手术。

(3)产科处理:①预防早产 75%的妊娠合并急性胰腺炎者发生在妊娠晚期,早产发生率高达40%～60%,因此保守治疗的同时须保胎、促胎肺成熟治疗,并加强胎儿监护,注意观察胎心、胎动、阴道分泌物、宫缩等,并进行 N ST、B超检查等。②终止妊娠 APIP不是引产、分娩的指征。晚期妊娠已临产估计短时间内能阴道分娩或胎死宫内、胎儿畸形者可考虑阴道试产;估计胎儿成熟但短时间内无法阴道分娩或有产科指征者如胎位异常、头盆不称等,应及时剖宫产终止妊娠;若出现胎儿宫内缺氧或病情恶化无论胎儿是否成熟,须积极剖宫产终止妊娠,使胎儿尽早脱离不良的母体环境,有助于提高母儿生存率。国内学者认为妊娠晚期终止妊娠的方法首选剖宫产术[9]。本组研究中,除 1例孕 28+5周 M AP患者症状较轻经保守治疗待产至足月分娩、1例死胎阴道分娩外,其余6例均及时剖宫产,术后孕产妇结局良好。

3.4 母儿预后

妊娠合并急性胰腺炎的临床过程凶险,是一种严重的妊娠合并症,表现为发病急、并发症多、预后差的特点。妊娠合并急性胰腺炎对孕产妇的影响主要表现为水电解质和酸碱平衡的紊乱、休克及多器官功能衰竭等。一般在发病后72h内出现一个或多个器官功能衰竭,妊娠期发病出现时间早、预后更差。急性胰腺炎对胎儿及新生儿也可造成严重危害。孕早期主要表现为流产及胎儿致畸。孕中、晚期主要表现为晚期流产、早产、胎儿窘迫、胎儿生长受限 (FGR)、死胎、新生儿死亡及与早产相关的并发症如呼吸窘迫综合症(ARDS)、颅内出血、坏死性小肠炎、脑瘫等。近期 ,国内报道APIP孕产妇病死率12.2%,围产儿病死率17.1%[10];国外报道 APIP孕产妇病死率为零 ,围产儿病死率3.6%[11]。本组研究中 ,未发生孕产妇死亡 ,死胎1例、新生儿死亡2例,围生儿死亡率高达37.5%。

近年来,经产科医师的努力,APIP的母儿死亡率已有所下降。改善预后的关键在于:①孕前积极治疗高脂血症及胆道疾病;②孕期提倡合理饮食和理想增重;③提高临床医师对 APIP的早期诊断率;④多学科配合制定及时、有效的治疗措施;⑤新生儿重症监护病房(N ICU)的建立。

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