改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤临床观察

马骏峰

复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240

重型颅脑病死率和致残率高，其治疗的关键是及时、充分减压。通过实施内外减压术手术即可达到缓解颅内高压的目的[1]。2009年1月—2011年6月，该院采用改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤28例，并与标准外伤大骨瓣开颅术进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该科共收治重型颅脑外伤患者56例，男35例，女21例，年龄16~68岁，平均37.4岁。闭合性颅脑损伤50例，开放性颅脑损伤6例。CT检查示单纯硬膜下血肿2例，单纯硬膜外血肿7例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤16例，硬膜外血肿、硬膜下血肿伴脑挫裂伤25例，颅内血肿伴脑挫裂伤6例。合并四肢骨折15例，血气胸8例，腹部内脏伤9例。根据手术方法不同，分为改良组和对照组各28例。

1.2 手术方法

全部患者均于术前行脱水、过度换气等对症治疗。

1.2.1 对照组采用常规去骨瓣减压术 取颞顶或额颞马蹄形切口，去骨瓣10 cm×10 cm，骨窗底部高于耳廓上方。

1.2.2 改良组采用改良标准外伤大骨瓣开颅术 取额、颞、顶大问号头皮切口，始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上向后上方 延伸至顶骨中线，内侧中线切口距正中线2～3 cm，然后沿正中线向前至额部发髻下，骨瓣采用带颞肌 骨瓣或游离骨瓣，顶骨瓣距正中线矢状窦2～3 cm，咬除蝶骨嵴，咬除颞骨鳞部至中颅窝底，骨瓣大小12 cm×15 cm，如患者病情危重，脑疝状态，可先于颞部做一小切口，再于该处露骨钻孔后，切开硬脑膜排放血性脑脊液及血凝块，迅速减轻颅内压，扩大骨窗，下界平颧弓，后达乳突前方，前至额嵴，充分暴露前、中颅窝底，沿颅底剪开硬膜，倒“T”形切开硬膜，清除硬膜下血肿及挫伤坏死脑组织，然后根据术中脑组织膨出情况，决定是否去除骨瓣或采用漂浮骨瓣[2]。

1.3 预后评定

以格拉斯哥预后评分(GOS)评判预后恢复情况。分为：①良好：成年人能恢复工作，儿童、青年能上学；②中残：生活自理；③重残：需要人照顾生活；④植物生存；⑤死亡。

1.5 统计方法

全部数据处理均应用SPSS12.0统计学分析进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组预后比较

改良组术后总有效率明显高于对照组，死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组预后比较[n（%）]

2.2 两组GCS评分比较

改良组术后 GCS 评分为（14.25±2.92），较术前（7.64±2.52）明显升高，对照组术后 GCS 评分为（11.32±3.23），较术前（7.72±2.75）明显升高，但改良组术后GCS评分为明显高于对照组，差异有统计学意义P＜0.05。见表2。

表2 两组GCS评分比较(±s）

表2 两组GCS评分比较(±s）

注：*与术前比较，P<0.05；#与对照组术后比较，P<0.05。

组别 例数 术前 术后改良组对照组28 28 7.64±2.52 7.72±2.75 14.25±2.92*#11.32±3.23*

2.3 两组术后并发症情况比较

干预组发生术后再出血、切口疝、癫痫例数分别为4例，1例，1例，对照组发生脑肿胀3例，颅内感染1例，癫痫2例，切口疝8例，术后再出血8例，两组均无一例发生脑脊液切口漏。见表3。

表3 两组术后并发症情况比较

3 讨论

重型颅脑损伤病情复杂，变化快，致残率及死亡率高。早期手术救治及去骨瓣减压是缓解颅内高压及降低死亡率的重要方法[3]。与常规手术相比，该组采用改良的标准外伤大骨瓣减压术，取得良好效果，改良标准大骨瓣开颅为一侧(或双侧)额颞部严重脑挫裂伤(含对冲伤)的治疗提供了较佳的手术入路。可以暴露额极、颞极、顶叶、前颅窝和中颅窝，能清除额、颞、顶脑内及硬膜下血肿，同时控制矢状窦、桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血及前、中颅底出血，降低迟发性血肿和再次手术率。术野暴露更充分，有利于操作，止血彻底，对于颅底硬脑膜撕裂可及时修补，防止脑脊 液漏。减压更充分，对脑挫裂伤严重脑肿胀脑膨出明显者，方便切除额极、颞极进行内减压。术后脑脊液引流通畅，可有效降低颅内压，充分引流出血性脑脊液，减少术后发热和蛛网膜粘连，减少外伤性脑积水[4]。

该组资料显示，改良组术后总有效率明显高于对照组，死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与罗柳宁等[5]报道基本一致。改良组术后 GCS评分为 （14.25±2.92），较术前（7.64±2.52）明显升高，对照组术后 GCS 评分为（11.32±3.23），较术前（7.72±2.75）明显升高，但改良组术后GCS评分为明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预组发生术后再出血、切口疝、癫痫例数分别为4例，1例，1例，对照组发生脑肿胀3例，颅内感染1例，癫痫2例，切口疝8例，术后再出血8例，两组均无一例发生脑脊液切口漏。说明改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤疗效确切，并发症少，能明显改善患者的预后，值得推广和应用。

另外，改良标准大骨瓣开颅术中应注意血肿不能遗漏，必须清除彻底；设法减张缝合硬脑膜，恢复脑膜的完整性；缝合硬脑膜后要充分止血、保持引流通畅，从而减少蛛网膜下腔粘连和对脑膜的刺激而产生头痛和发热；头皮分层缝合要严密[6]。

综上，采用改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤有效法，与常规外伤大骨瓣开颅术比较具有较多的优势。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2006：284.

[2]卢盛超,单大钊.重型颅脑损伤手术治疗体会[J].中国实用医药,2009,4(7):90-91.

[3]谢隽.标准大骨瓣减压与常规骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤对比观察[J].山东医药，2011,51(18)：107-108.

[4]姜新建，任祖东，李明，等.标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤中的临床应用[J].安徽医学，2009,30（6）：643-643.

[5]罗柳宁，黎斌兵，陈凯宁，等.改良标准大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤中的应用[J].四川解剖学杂志，2010,18（4）：21-22.

[6]梅佩冬，杨金星，沈卫民，等.大骨瓣开颅改良减压术治疗重型颅脑损伤的疗效分析[J].实用全科医学，2008,6（4）：372-373.