锁骨下静脉穿刺上进路法与下进路法的对比观察

侯恒声

(中山市南朗镇人民医院 广东中山 528451)

笔者从2003年2月至2010年12月应用锁骨上进路50例、锁骨下进路50例行锁骨下静脉穿刺置管,进行对比观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文100例患者,年龄21～86岁,男55例,女45例。其中骨科病人31例,妇产科病人25例,普外科病人26例,内科病人18例。按进入手术室先后编号,单号为Ⅰ组(锁骨上路组),双号为Ⅱ组(锁骨下路组)。

1.2 方法

1.2.1 Ⅰ组 (1)患者平卧,头低足高约15°,肩下垫一薄枕约8cm,病人头偏向左侧并后仰(本文的病人均选择右侧锁骨下静脉),尽量挺露胸锁乳突肌及锁骨上窝,同时也使锁骨同第一肋骨之间的间隙扩大、静脉更充盈而有利于穿刺。(2)碘伏消毒、铺孔巾,应用1%利多卡因5mL局麻(全麻患者除外)。(3)穿刺点:在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘,锁骨上约1cm处,针干与矢状面呈45～60°角,与冠状面呈15～20°角,用5mL注射器带2mL生理盐水为细针探针,针尖指向胸锁关节,向前、向下、向内,保持负压缓慢前行经皮肤、浅筋膜,一般在1～2cm即可抽到静脉回血,进入3cm左右仍未抽到回血者,将细针退到皮下然后调整进针方向后再进针。进针深度,向下不超过锁骨下缘,向内不超过胸锁关节,回抽到静脉血后,穿刺者保持左手指握住细针不动,右手持带有5mL注射器的Y形深静脉穿刺针(佛山特种医用导管有限公司生产的一次性中心静脉导管,CF-B7Fr2×20cm),沿前细探针的路径和方向进针并保持负压,深静脉穿刺针针尖抵达细探针的针尖时往往都有静脉回血,此时以左手握住Y形深静脉穿刺针不动,右手置入J形引导钢丝约20cm,扩张器扩皮、置入深静脉导管约12～14cm,拔出导引钢丝,接三通管、连接输液器、测压装置,最后缝合和固定导管。

1.2.2 Ⅱ组 按传统锁骨下进路行锁骨下静脉穿刺。

2 结果(表1)

表1 对2组患者的成功率、并发症等方面举行对比观察[例(%)]

3 讨论

(1)国外很早就有人介绍过由锁骨下进针行锁骨下静脉穿刺的方法。随后Yoffa1和James2采用了锁骨上途径进行锁骨下静脉穿刺,认为优于锁骨下进路行锁骨下静脉穿刺法。笔者通过对比观察Ⅰ组的一次成功率和总成功率均明显高于Ⅱ组,而未发生血肿、气胸、臂丛神经损伤等并发症。具有成功率高、并发症少的优点。原因可能有以下几点:①进针体表标志明确。②避开了极其敏感的锁骨骨膜,较少疼痛,患者不会因为疼痛而移动体位。③由于锁骨上进路法穿刺点位于锁骨上窝,即使出血,多能通过压迫穿刺点而止血。锁骨下进路法则难以作到压迫止血的作用。④锁骨上进路穿刺法置管术穿刺朝向锁骨下静脉和颈内静脉的交汇处,静脉截面积粗大而穿刺易获成功。⑤此处锁骨下静脉表浅,从皮肤到达静脉的距离较近,先用细探针后用深静脉穿刺针,易于进入静脉,减少反复穿刺的次数,所以局部损伤小。锁骨下进路则进针路程长损伤大。⑥此处锁骨上进路法穿刺方向向前、向内,避开了肺尖,所以不会发生气胸。⑦患者可平卧、半卧位、坐位。扩大了适应证的范围,是其他深静脉穿刺不易达不到的。⑧穿刺的部位较为合适,不影响颈部活动、肢体活动、穿衣着装等事情。⑨改穿刺颈内静脉十分方便。

(2)缺点:锁骨上进路法穿刺成功后,置入导丝时不易固定,针尖易移出血管腔。锁骨上窝不易固定导管。易感染。但是仔细掌握操作要领,缺点是完全可以避免。

(3)我们认为穿刺者一定要熟悉局部解剖结构,规范操作。应该“一个先行、五个正确”。即先行细针探路,再沿细针穿刺。正确的体位。穿刺侧的上肢应紧贴于躯干,以保证定位的准确性。正确定点。穿刺点是胸锁乳突肌锁骨头外侧缘,锁骨上约1cm处。正确方向。针尖朝向内、前、下。正确角度。针干与矢状面呈45～60°左右、与冠状面呈15～20°左右。正确深度。向下不超过锁骨下缘。一般容易掌握,值得临床推广应用。

[1]Yoffa D,Melb MB.Supraclaviclar subclavain venepuncture and cathet erisation[J].Lancet,1965,25:614～617.

[2]Jams PM.Central venous pressure mornitoning:compication and technic[J].American Surgeou,1973,39:75.