423例脊髓损伤住院患者特征分析

姜京城，朱立强，叶超群，孙天胜，胥少汀

随着现代化进程加快，交通事故、运动外伤以及煤矿事故发生率不断增加，脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)呈增加趋势。美国有40万脊髓损伤患者[1]。中国脊髓损伤人数也已突破百万，并以每年12万的速度剧增[2]。为探讨脊髓损伤流行病学特征，为防治脊髓损伤提供依据，回顾本院近10年来收治的423例脊髓损伤临床资料。

1 资料与方法

2002年1 月～2011年1月解放军第322医院收治的全部423例外伤性脊髓损伤患者。调查内容包括：患者性别、年龄、职业、致伤原因、受伤后到医院时间、并发损伤、脊髓损伤部位、脊髓损伤程度、并发症、住院天数、住院费用、医疗支付方式、出院去向、是否死亡及原因等。

定义跌倒为平地摔倒或滑倒、低于1 m的台阶上摔倒[3]；高于1 m的归于坠落伤。脊髓损伤程度根据美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)制定的ASIA残损分级进行分类[4]。损伤部位根据MRI等影像学检查结果分为颈段、胸段、腰段、骶段。使用SPSS 16.0统计软件对调查表进行统计学处理，采用非条件Logistic回归分析并发症的危险因素，显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 脊髓损伤患者共423例，其中男性397例，女性26例；年龄15～80岁，平均(40±11)岁，20～40年龄段患者最多；比例较高的职业为煤矿工人272例(64.3%)，农民56例(13.2%)。

2.2 损伤情况 患者从受伤到入院时间≤8 h的240例(56.74%)，＞8 h的183例(43.26%)；致伤原因以煤矿工作相关261例(61.7%)、坠落伤(13.2%)、交通事故(9.5%)、跌倒(6.9%)、砸伤(4.3%)为主要致伤原因(表1)，其中煤矿工作相关主要致伤原因为煤块砸伤、顶板砸伤、顶板撞伤、矿车撞伤(表2)。除脊椎损伤外，存在并发损伤者171例，多为颅脑损伤、肋骨骨折、四肢骨折。ASIA分级以A级为主，其次为D级(表3)。损伤部位以颈、腰段损伤最多见(表4)。

表1 脊髓损伤患者致伤原因分类(n)

表2 煤矿工作相关致伤原因

表3 脊髓损伤患者损伤程度

2.3 治疗情况 手术治疗258例，多在伤后20 d内进行，视患者损伤情况行椎板切除、椎体次全切除、骨折复位、脊椎融合和/或脊柱内固定术。药物治疗主要是甲基强的松龙冲击治疗或40～80 mg，每天1次或2次[5]。

2.4 并发症及出院去向 78例患者发生并发症(18.4%)，前3位分别是泌尿系感染(28例)、压疮(27例)、肺部感染(15例)(表5)。其中死亡9例，主要死因为呼吸循环功能衰竭6例、低钠综合征1例、肺栓塞1例、急性心肌梗死1例，但均未经尸检证实。

Logistic回归分析显示，伤后并发症发生的危险因素是是否手术(OR=2.068,95%CI:1.132～3.776,P=0.019)、ASIA分级(OR=1.812,95%CI:1.432～2.261,P=0.000)、受伤到入院时间(OR=1.045,95%CI:1.003～0.087,P=0.036)，而与年龄及是否应用甲基强的松龙无关。

出院去向：54例(12.77%)因各种原因拒绝接受或放弃医院治疗，绝大多数因经济原因；315例(74.47%)出院后回家休养，42例转入医疗机构继续治疗，3例转入上级医院或专业康复医疗机构继续治疗(表 6)。

表4 脊髓损伤患者不同年龄段损伤部位(n)

表5 脊髓损伤患者并发症分布

表6 脊髓损伤患者出院后去向

2.5 住院时间及支付方式 住院时间1～444 d，为偏态分布，中位数38 d，四分位数间距75 d。医疗支付方式以自费为主(73%)，其次为公费(13%)、农村合作医疗(11%)、医疗保险(3%)。住院费用297～253965元，为偏态分布，中位数23228元，四分位数间距39156元。

3 讨论

脊髓损伤是目前全世界医学专家共同关注的严重损伤，发达国家急性脊髓损伤年发病率约(15～40)/100万，美国每年新发生约1万例左右[6-7]。2002年北京市脊髓损伤发病率为60/100万，比1996年上升了近10倍[8]。

山西大同市是全国最大的产煤地，生产矿井多，矿难频发[9]，煤矿相关事故成为本地区脊髓损伤的主要致伤原因。

国外文献报道，脊髓损伤男女比率为3～4∶1，以青壮年男性为主[10]。郝春霞等报道，北京脊髓损伤以青壮年为主，损伤时平均年龄29.7岁，男性占82%[3]。本研究显示，脊髓损伤患者男女比例为15.3∶1，远高于国外和北京。患者年龄平均40岁，低于美国和日本的48.3岁、49.2岁[11]；20～50岁占78.01%。与绝大多数患者为煤矿相关工作人员有关。

在发达国家，工作造成的损伤明显减少，而高龄跌倒摔伤，运动和娱乐，如跳伞、悬吊式滑翔、跳水、冲浪运动、沿绳滑下运动或攀岩运动等造成的损伤逐年增加[12-13]。而国内报道致伤原因前3位是高处坠落伤、交通事故、跌倒摔伤，由运动造成的脊髓损伤相对国外少[14]。本研究显示，脊髓损伤主要致伤原因为煤矿相关工作受伤，受伤原因中主要为煤块砸伤，以下依次为顶板砸伤、顶板撞伤、矿车撞伤，这些都是常见的煤矿事故的致伤方式，是防护重点。

损伤部位以颈椎、腰椎多见，ASIA评分A级的比例(45.39%)远高于发达国家22.1%以及国内其他地区的33.3%[2]。并发损伤前三位是肋骨骨折、四肢骨折和颅脑损伤。煤矿工人一旦受伤，后果严重，往往丧失劳动能力。

甲基强的松龙是目前临床上最常用的早期治疗脊髓损伤的药物，有抗氧化及抑制脊髓继发性损伤，保护神经功能的作用。伤后3～8 h是脊髓损伤治疗的黄金救治时间[15]。本组伤后8 h内入院者仅56.74%，远低于国外，几乎半数患者丧失了脊髓损伤救治的黄金时间。这一情况亟待解决。

手术治疗是在患者能耐受手术创伤的情况下尽早实施手术治疗，减少伤后并发症，提高神经恢复的效果[16-17]。

国内脊髓损伤常见并发症依次为泌尿系感染、压疮和膀胱结石[3,18]。本组基本与之相符。有学者认为，损伤时年龄越大、损伤越重、并发感染及颅脑外伤、损伤病程越长，患者出现并发症可能性越大[19]。

Logistic回归分析显示，本组脊髓损伤患者并发症发生与治疗方式(是否手术)、损伤严重程度(ASIA评分)、受伤到入院时间相关，损伤程度越重、受伤到入院时间越长、进行手术治疗的患者容易发生并发症，而与年龄及是否应用甲基强的松龙无关。

9例患者死亡，呼吸衰竭和肺炎仍是脊髓损伤早期死亡的首要原因[20]。

美国治疗脊髓损伤每年耗资达100亿美元，人均治疗费用200万美元[7]。本组脊髓损伤患者平均住院日为38 d，住院费用平均为2.32万元，最高超过25万元，自费患者占73%。随着我国医疗保险制度不断完善，医疗保险覆盖率从3年前4.1%提高至27%，特别是农村合作医疗保险减轻了农村患者就医负担；但仍有54例患者因经济原因选择拒绝或放弃治疗，还需进一步加大医疗保险覆盖范围。

脊髓损伤后期并发症是影响患者生存质量和寿命的主要原因，治疗并发症及早期专业康复治疗，对降低患者病死率及提高患者生存能力有很大意义[21]。发达国家脊髓损伤患者伤后能够得到连续治疗并发症及由早期专业康复医师给予的个体化康复治疗，降低了脊髓损伤患者并发症的死亡率，提高患者的自我生存能力及生活质量[22-23]。而本组患者选择回家的有315例，只有9.93%的患者出院后能继续治疗原发病及并发症，转入上级医院或专业康复医疗机构继续治疗的仅3例(0.71%)。这可能与患者经济状况及医生、患者对康复治疗的认识不够有关。目前本地区尚无一家专业康复医院能为脊髓损伤患者提供专业系统的康复治疗。距大同最近的专业康复医院(中国康复研究中心)路程约400公里，只有很少患者能去进行专业康复治疗。随着脊髓损伤患者逐年增加，对于康复的需要逐年加大。大力宣传早期康复治疗的重要性及兴建专业康复医院很有必要。

综上所述，脊髓损伤在本地区发生率高，损伤程度重，花费高。脊髓损伤防护重点人群为煤矿相关工作人员，防护重点部位为颈、腰椎。加强煤矿相关工作人员安全防护意识，普及正确的急救、自救、互救知识，提高医护人员院前救护能力，加强专业康复宣传及医院建设对于脊髓损伤的预防及治疗有重要意义。

[1]Anderson KD,Gunawan A,Steward O.Quantitative assessment of forelimb motor function after cervical spinal cord injury in rats:Relationship to the corticospinal tract[J].Exp Neurol,2005,194(1):161-174.

[2]胥少汀.脊柱脊髓损伤的临床回顾与研究方向[J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15(5):261-263.

[3]郝春霞,李建军,周红俊,等.1264例住院脊髓损伤患者的流行病学分析[J].中国康复理论与实践,2007,13(11):1011-1013.

[4]American Spinal Injury Association,International Medical Society of Paraplegia.International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury,Revised 2000[S].Chicago:American Spinal Injury Association,2000.

[5]于铁强,冯世庆.216例外伤性脊髓损伤住院患者流行病学分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(7):583-585.

[6]Zompa EA,Cain LD,Everhart AW,et al.Transplant therapy:Recovery of function after spinal cord injury[J].J Neurotrauma,1997,14(8):479-506.

[7]Tator CH.Experimental and clinical studies of the pathophysiology and management of acute spine cord injury[J].Spinal Cord Med,1996,19:206-214.

[8]李建军,周红俊,洪毅,等.2002年北京市脊髓损伤发病率调查[J].中国康复理论与实践,2004,10(7):412-413.

[9]亓蒙.当前我国矿难研究综述[J].唐山学院学报,2011,24(2):54-58.

[10]Tator CH,Provvidenza C,Cassidy JD.Spinal injuries in Canadian ice hockey:an update to 2005[J].Clin J Sport Med,2009,19(6):451-456.

[11]Wyndaele M,Wyndaele JJ.Incidence,prevalence and epidemiology of spinal cord injury:what learns a worldwide literature survey?[J].Spinal Cord,2006,44(9):523-529.

[12]Schmitt H,Gerner HJ.Paralysis from sport and diving accidents[J].Clin J Sport Med,2001,11(1):17-22.

[13]Ye C,Sun T,Li J,et al.Pattern of sports-and recreation-related spinal cord injuries in Beijing[J].Spinal Cord,2009,47(12):857-860.

[14]潘杰,李昕,曾诚,等.2005-2007年上海市浦东新区脊柱脊髓损伤调查分析[J].同济大学学报,2009,30(5):131-135.

[15]Lukáš R,Zýková I,Barsa P,et al.Current role of methylprednisolone in the treatment of acute spinal cord injury[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2011,78(4):305-313.

[16]Sun T,Liu Z,Liu S,et al.The clinical study of repairing cauda equina fibres with fibrin glue after lumbar fracture and dislocation[J].Spinal Cord,2010,48(8):633-637.

[17]Delamarter RB,Sherman JE,Cair JB.Award in experimental studies Cauda equina syndrome:Neurologic recovery following immediate,early or late decompression[J].Spine,1991,16(9):1022-1029.

[18]李景伟,冯世庆,焦新旭,等.急性脊髓损伤患者早期并发症及危险因素分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,21(7):569-572.

[19]郭险峰,关骅.急性脊柱脊髓损伤患者并发症的相关因素分析与早期康复[J].中国康复理论与实践,2008,14(8):716-718.

[20]Davies DS,Mccoll MA.Lifestyle risks for three disease outcomes in spinal cord injury[J].Clin Rehabil,2002,16(1):96-108.

[21]Klotz R,Joseph PA,Ravaud JF,et al.The tetrafigap survey on the long-term outcome of tetraplegic spinal cord injured persons:Part III.Medical complications and associated factors[J].Spinal Cord,2002,40(9):457-467.

[22]Tawashy AE,Eng JJ,Krassioukov AV,et al.Aerobic exercise during early rehabilitation for cervical spinal cord injury[J].Phys Ther,2010,90(3):427-437.

[23]郝春霞,周红俊,刘根林,等.脊髓损伤患者的康复疗法[J].中国康复理论与实践,2008,14(7):614-616.