两种椎间融合手术治疗腰椎退变性疾病术后神经功能恢复的临床对照研究

高如峰，郑 奋，潘福根

腰椎后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)和经椎间孔入路椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)已广泛应用于多种腰椎疾病的手术治疗［1-6］。目前大多数研究集中于2 种入路的椎间植骨融合率、稳定性、不同材料椎间融合器应用等问题，而对于术中神经损伤及长期功能恢复情况相关临床证据支持较少，且结论不一。本文回顾总结8 年来临床实践，从短期神经骚扰和长期神经功能恢复的角度评估2 种手术方式的特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2003 年6 月～2011 年1 月行PLIF及TLIF 手术治疗的249 例患者，其中男135 例，女114 例，皆有不同程度下肢神经功能障碍。其中腰椎椎间盘突出症68 例，退变性腰椎滑脱63 例，腰椎椎管狭窄症118 例。需双侧减压者158 例行PLIF，单侧者91 例行TLIF。2 种术式间患者一般资料差异无统计学意义。

1.2 手术方法

常规PLIF 或TLIF 手术入路(减压范围见图1)，PLIF 骨性切除区域为单侧或双侧小关节内侧缘，TLIF 骨性切除范围是患侧小关节。TLIF 组患者皆于手术侧行单枚椎间融合器联合自体骨椎间融合;PLIF 组中72 患者置2 枚椎间融合器行椎间融合，70 例放置单枚融合器，16 例单纯髂骨块椎间融合。依据减压范围及患者病情，88 例双侧椎弓根螺钉棒系统固定，53 例行单侧椎弓根钉棒系统固定。

术前0.5 h 应用抗生素1 次，术后常规补液、对症治疗，出现神经症状加重者，给予小剂量甲基经的松龙治疗。住院时间10～14 d，术后卧床2～6 周后下床活动，行功能锻炼。

图1 骨性切除范围Fig.1 Extent of osteotomy

1.3 评价指标与随访

医源神经根性损伤(iatrogenic nerve root dysfunction，INRD)为术后出现新的根性神经症状，包括下肢疼痛、麻木、肌力下降或原有的根性症状较术前加重。在术后住院时间内每日及随访时进行监测。

采用日本骨科学会(Japanese Orthopedics Association，JOA)［7］评分以评价长期神经功能恢复情况，记录术前及术后各随访时间点评分，并对比2 种术式的TOA 评分改善率。

手术综合疗效按中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评分标准［8］，于术后各随访点进行评分，按优、良、可、差分级，对比分析。

2 结 果

所有患者平均随访16 个月(12～24 个月)，5例出现切口感染，抗感染治疗1～2 周后痊愈;术中硬膜撕裂8 例，经术中修补、术后抗感染、切口压迫等处理，无明显不良后果。无内固定松动、脱落、移位等并发症发生。典型病例影像学资料见图2，3。

图2 PLIF 患者X 线片Fig.2 X-ray films of a typical patient treated by PLIF

图3 TLIF 患者X 线片Fig.3 X-ray films of a typical patient treated by TLIF

行PLIF 的患者中18 例术后2 周内观察到INRD，表现为麻木、疼痛加重等单纯感觉功能障碍者15 例，表现肌力下降者3 例;其中17 例于术后3个月恢复到正常，1 例足下垂者于术后(肌力0 级)随访20 个月改善不佳(肌力2 级)。TLIF 手术组，5例患者出现INRD，皆于术后3 个月恢复正常。INRD 发生率PLIF 高于TLIF，两者间差异有统计学意义(P＜0.05)。

PLIF 及TLIF 这2 种术式在术后2 周神经症状加重的发生率分别为7.6%及2.8%，在术后3 个月神经功能改善率分别为71.4%及76.6%，在术后3月的优良率分别为92.8%及94.5%。按中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评分标准，2 种术式均能达到理想效果，差异无明显统计学意义(P ＞0.05)。

3 讨 论

PLIF 手术于1944 年由Briggs 等［9］最早进行描述，他们应用椎板切除的骨碎片置于椎间隙达到椎间融合的目的。而TLIF 出现较晚，1982 年Harms等［10］最早报道了经椎间孔途径置入钛网融合器于椎间隙，并命名TLIF。2 种椎间融合术现已广泛应用于治疗腰椎退变性疾病。2 科手术入路方式、减压范围、操作技术各有特点，由此带来的术中神经损伤发生率、损伤程度不同。

PLIF 医源神经根性损伤发生率报道不一，早期一些报道结果较为理想，Brantigan 等［2］为221 例患者行PLIF 手术达到了100%的融合率，术后根性痛发生率为3%，术后运动功能减退者仅占1%。Lin等［11］报道PLIF 术中神经损伤导致足下垂者发生率为5%，其中90% 完全康复。Simmons［12］回顾500例PLIF 手术，其中2%发生术后肌力下降。最近的一些研究则报道术中神经损伤发生率较前增加。Scaduto 等［13］报道PLIF 手术硬膜撕裂发生率为29%，新的运动性神经功能障碍发生率为10%。Hosono 等［14］回顾240 例PLIF 手术，并发症总发生率为37.5%，其中暂时性神经功能障碍占17%，永久性神经损伤7.5%。Agazzi 等［15］报道71 例PLIF手术，术后神经痛发生率为10% 。

腰椎手术INRD 最常见的原因是术中操作对神经根的牵拉、挤压等机械刺激导致神经根水肿，同时也涉及到缺血再灌注损伤、融合器移位、术后继发椎间不稳、椎间孔狭窄等多因素，同时与术者的熟练程度、累及节段数相关，因此既往报道在发生率上存在差异是正常的。学者们的共识是腰椎手术INRD 大多表现为感觉障碍，且绝大多数是可以恢复［13-16］。

相比之下，在术中减少神经骚扰方面TLIF 似乎有明显优势。但对此2 种术式的对照研究较少，且结论也存在差异。2001 年，Humphreys 等［17］对2 种术式进行了对比研究，在34 例PLIF 手术中，4 例出现术后根性症状加重;而在40 例TLIF 术中发生率则为0。在Mehta 等［18］的对照研究中，76 例PLIF手术及43 例TLIF 手术医源性神经损伤发生率分别为7.8%和2%，二者差异无统计学意义。但Mehta没有因此而怀疑TLIF 的技术优点，他认为二者间的差异无统计学意义可能与样本量较小有关。理论上，TLIF 不进入椎管，减压范围小，对神经根的刺激更小。本研究结果显示INRD 发生率TLIF(2.8%)明显小于PLIF(7.6%)，于前期研究结果一致，为此理论提供了重要的证据支持。

长期神经功能改善方面，本研究结果显示手术3 个月随访的JOA 评分改善率分别为PLIF 71.4%和TLIF 76.6%;按中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评分标准，手术优良率分别达到92.8% 和94.5%，二者间差异无统计学意义。说明从长期来看，2 种术式均是安全有效的。

2 种术式的选择，更应该从患者的病情特点出发。PLIF 适用于大多数腰椎椎间盘突出症及椎管狭窄症患者［19-21］，而TLIF 在治疗极外侧椎间盘突出、椎间孔狭窄、高位椎间盘突出等方面具有独特的优势［1，16，22］。本研究证明，虽然PLIF 术后INRD 的发生率较高，短期出现神经症状加重的可能性大，但大多数是轻微的、可逆的，并不影响其综合手术疗效。从长期神经功能恢复来看，PLIF 和TLIF 是基本对等的。

由于手术方案不可能随机选择，本研究对比基线可能不均衡;只是从INRD 发生率方面做总体评估，其发生的具体因素、详细机制仍需进一步研究。

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