胸腰段脊柱脊髓损伤诊治中的问题及处理策略

冯世庆

胸腰段(T11～L2)骨折是骨科常见损伤之一，占脊柱脊髓损伤总数的50%～70%［1］，该节段脊椎由于解剖结构的特殊性而使其容易发生损伤。胸腰段为脊柱应力集中部位，而关节突关节的方向改变成为胸腰段脊柱损伤发生率高的内在因素。此外，胸腰段为脊髓腰膨大部位，椎管相对容积较小，骨折多伴有不同程度的脊髓损伤，并导致截瘫等严重并发症，严重影响患者的生活质量。笔者针对目前在脊柱脊髓损伤的诊治中一些问题谈谈个人的看法，以供参考。

1 胸腰段骨折的诊治存在的问题

1.1 胸腰段骨折分型及治疗方法的选择

胸腰段骨折存在多种分型，临床最常用的胸腰椎损伤分类系统是AO 和Denis 系统，前者可信度一般，分类过于繁杂，临床应用困难;后者可信度高于AO 系统，但分类过于简单，不能涵盖所有的骨折类型，临床指导性差。胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统(thoracolumbar injury classification and severity system，TLICS)［2］兼顾了脊柱损伤机制、后方韧带复合体(posterior ligamentous complex，PLC)完整性及神经功能状态3 个方面，具有较高的可靠性、全面性、实用性，能够全面、准确地判断胸腰段骨折患者是否采用手术治疗:评分＜3 分建议行非手术治疗，而≥5 分建议手术治疗［3］。由于每个患者实际情况的区别，此评分可以指导治疗的选择，但无法完全替代临床的判断。

1.2 胸腰段骨折手术时机的选择

胸腰段骨折后，手术时间窗的选择目前还存在较大争议，Duh 等［4］的研究表明伤后24 h 以内手术可减少并发症的发生，损伤8 h 内施行效果最佳，同时显示为避免由于脊髓水肿而导致的脊髓损伤，手术应在24 h 内或1 周后进行。相关临床研究显示，对不完全性截瘫患者在晚期行减压术同样有助于神经功能的恢复，但以早期减压效果为好。多中心研究表明，创伤后手术时机选在25 h 内、25～200 h、200 h 以后，对神经功能的恢复无明显的影响。对后路手术的患者，在伤后2 周内实施手术为宜。

1.3 手术入路的选择方式

Parker 等［5］根据椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围以及后凸畸形程度3 个方面进行评定，每项各打3 分，最低为3 分，最高为9 分;3～6 分可单独行后路手术，≥7 分行单独前路手术。

后路手术为骨科传统术式，解剖简单、创伤小、出血少、操作较容易，短节段固定能最大限度保留脊柱的运动功能。单纯后路短节段固定的缺点是存在内固定失效、继发脊柱后凸畸形、脊柱失稳、神经功能障碍等潜在风险。

前路内固定手术可对椎管进行充分减压，对骨折进行更好的复位，为脊柱稳定提供更为可靠的固定从而允许早期康复训练。对于前方压迫造成的神经功能不全损伤的患者，宜采用前路手术。但前路手术存在技术要求高、手术和麻醉时间长、出血量多、易影响排尿功能等问题。

前后路联合手术的优点在于可以最大程度恢复椎体高度、复位骨折脱位及脊柱畸形，对椎管进行充分减压从而为神经功能恢复提供良好机会。缺点是手术创伤大且复杂。总之，从理论上讲，前后路360°融合是理想的固定，但付出的代价也相当大，所以应慎之又慎。

以上手术入路各有优劣，选择应基于骨折的类型、患者的情况以及各种内固定器的特点，以最大程度利于患者的康复，减少术后并发症的发生。

1.4 伤椎是否需要固定

经伤椎椎弓根螺钉固定可增加内固定强度并分散应力来实现更加稳定牢靠的固定，在保证固定强度的同时更加符合生物力学，在固定时不做后方融合，在骨折愈合后可取出内固定，保留运动功能，减少术后远期相关并发症的发生。

1.5 椎板切除减压的必要性

以往多数学者认为减压可以最大限度地增加神经功能恢复，但相关临床研究显示，突入椎管内的骨性成分可以被重吸收［6］。后纵韧带完整，通过手术撑开可以使骨折块还纳;如后纵韧带不完整，由于脑脊液的循环，植骨块可以被吸收。而后路减压破坏了唯一残留而未被损害的脊柱后柱，破坏后方韧带复合体，这种不稳定将引起畸形和神经问题的进一步发展。如没有神经症状，即没必要进行椎板切除减压。因此，对于椎板没有内陷、对脊髓不构成压迫的病例，切除椎板进行后路减压应该采取慎重的态度。

2 脊髓损伤的药物治疗及实验研究

2.1 药物治疗脊髓损伤

脊髓损伤目前仍未发现非常有效的临床治疗方法，甲基强的松龙冲击疗法虽然被认为是脊髓损伤标准治疗方案，可抑制脊髓损伤的继发性反应，具有神经保护作用，但超过48 h 时对神经营养因子的分泌产生抑制作用，因此脊髓损伤48 h 后不建议继续应用甲基强的松龙治疗，而推荐使用神经节苷脂等神经营养药物治疗［7］。

2.2 脊髓损伤的细胞移植和应用前景

细胞移植治疗脊髓损伤已成为近些年来科学家们研究的重点，干细胞移植更是重中之重。干细胞具有自我更新和多向分化的能力，并且在体外培养和诱导后可以向神经元和神经胶质细胞等多种细胞分化，干细胞移植后一方面补充脊髓损伤后丢失的神经元，增加神经元之间的信号联系;另一方面还可以在损伤部位分泌神经营养因子，保护和促进神经元以及轴突的再生。细胞移植的种类主要有:雪旺细胞、嗅鞘细胞、神经干细胞、胚胎干细胞、间充质干细胞等［8-10］。

脊髓损伤后，原发和继发损伤导致损伤部位形成脊髓空洞，从而可以影响自身和移植细胞生存的微环境，不利于生长和轴突的延伸。同时，由于大量细胞坏死，残余的细胞产生的营养因子不能满足组织再生的需要，致使神经再生困难。因此，通过移植自体激活雪旺细胞一方面可填充组织缺损，弥补脊髓空洞，有利于神经再生轴突的延伸和突触之间的连接;另一方面可以产生大量的细胞因子，为神经再生提供营养支持。有研究显示自体激活雪旺细胞移植后能在中枢神经系统内长期存活;自体激活雪旺细胞可分泌神经营养因子，刺激和诱导神经干细胞向神经元定向分化。

脊髓损伤的研究大多停留于实验阶段，少量临床研究评价仍具有主观性，但还应加大探索性研究，以期突破。同时更应明确，院前的救治非常重要，而康复更是贯穿脊髓损伤的全过程，对于脊髓损伤的有效规范的治疗，需要多中心协作研究。

［1］Ning GZ，Yu TQ，Feng SQ，et al.Epidemiology of traumatic spinal cord injury in Tianjin，China［J］.Spinal Cord，2011，49(3):386-390.

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［5］Parker JW，Lane JR，Karaikovic EE，et al.Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures:a consecutive 41/2-year series［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2000，25(9):1157-1170.

［6］Chan DP，Seng NK，Kaan KT.Nonoperative treatment in burst fractures of the lumbar spine (L2-L5)without neurologic deficits［J］.Spine (Phila Pa 1976)，1993，18(3):320-325.

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