急性脑梗死超早期尿激酶静脉溶栓治疗体会

蒋玉侠

河南商丘市中心医院神经内科 商丘 476000

我院2005－02－2010－02对23例急性脑梗死患者进行溶栓治疗，与同期住院的24例常规治疗的脑梗死患者进行比较，评价其有效性和安全性。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 入选47例患者均发病在6h内，并经影像学证实为急性期脑梗死。治疗组23例，男14例，女9例，年龄42～75岁，平均（60±10）岁。对照组24例，男13例，女11例，年龄44～76岁，平均（61.5±6.8）岁。2组性别、年龄及神经功能缺损评分比较，差异均无统计学意义（P＜0.05）。入选标准：（1）发病6h内的初次脑梗死患者；（2）无意识障碍及凝视麻痹；（3）头颅CT检查排除脑出血，且无与神经功能缺损相对应的明显低密度改变；（4）年龄＜75岁；（5）4分≤NIHSS评分≤20分；（6）家属知情并签署知情同意书。排除标准：（1）治疗前收缩压≥185mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或≤90mmHg，舒张压≥110mmHg或≤60mmHg；（2）近期服用抗凝药物或在48h内应用肝素或PT、APTT延长；（3）血小板计数≤10万；（4）3个月内有颅内出血或严重的头部外伤；（5）有颅内出血病史者；（6）血糖≤3.9mmol／L或≥11.1mmol／L；（7）卒中发作时伴有癫癎；（8）1个月内有消化或泌尿系统出血；（9）近期有心肌梗死；（10）其他不适合溶栓的情况。

1.2 方法 治疗组一次性应用尿激酶75万～100万U＋生理盐水100mL静滴，1h滴完。为防止再梗死，溶栓24h后应用抗血小板聚集的药物，口服拜阿司匹灵片0.2～0.3 g／晚，或应用抗凝药物，低分子肝素钙5000U，皮下注射，q12h。7d后拜阿司匹灵剂量调整为0.1g／晚，应用低分子肝素钙者，改为口服拜阿司匹灵片0.1g／晚，对照组入院后即给予口服拜阿司匹灵片0.2～0.3g／晚，或（及）低分子肝素钙5000U皮下注射，q12h，7d后拜阿司匹灵调整为0.1 g／晚，应用低分子肝素钙者，改为口服拜阿司匹灵0.1g／晚。其他治疗2组相同，据病情给予减轻脑水肿，改善微循环，控制血压、血糖，保护脑细胞。

1.3 疗效判断标准 患者治疗前及治疗后1d、7d、14d进行神经功能缺损评分和疗效判定［1］。基本治愈：神经功能缺失评分减少91%～100%，致残程度0级。显著进步：功能缺失评分减少46%～90%，，致残程度1～3级。进步：功能缺失评分减少18%～45%。无效：功能缺失评分减少17%左右。恶化：功能缺失评分增加18%以上或死亡。同时评价溶栓后24h内再梗死及出血转化情况。

1.4 统计学方法 采用卡方检验、t检验。

2 结果

2.1 神经功能缺损评分 2组治疗前后神经功能缺损情况均有改善，治疗组改善更显著，2组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 2组神经功能缺损评分比较

2.2 治疗效果 治疗组治疗14d后，14例基本痊愈，显效8例，无效1例，无恶化病例，对照组基本治愈4例，显效14例，无效4例，恶化2例。2组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 2组治疗14d效果比较

2.3 并发症 治疗组24h内出血转化1例；对照组再梗死1例，死亡1例。

3 讨论

急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成，脑缺血发生后的8～10min内局部缺血组织中心区就开始发生不可逆性坏死，周边逐渐形成缺血半暗带，缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理学变化过程。坏死区由于完全性缺血导致脑细胞死亡，但缺血半暗带存在侧支循环，可获得部分血液供应，尚有大量可存活的神经元，如果血流迅速恢复使脑代谢改善，损伤就可逆，神经细胞就可存活并恢复功能。因此保护这些可逆性损伤神经元是急性脑梗死治疗的关键。溶栓治疗能使闭塞的血管再通，迅速恢复血流，缩小梗死面积，挽救缺血半暗带［2］。国内外研究表明，溶栓治疗急性脑梗死可以改善患者预后，降低致残率，提高患者的生活质量。溶栓时间窗主张越早越好，《中国脑血管病防治指南》将溶栓治疗时间窗确定为6h内。溶栓药物之一尿激酶是从新鲜人尿中提取的一种蛋白水解酶，能直接激活纤维蛋白溶酶原，使其成为纤维蛋白溶解酶，水解纤维蛋白，使已形成的血栓溶解［3］，尤其对新鲜血栓疗效好。尿激酶剂量的选择，剂量过小达不到溶栓作用，剂量过大易引起出血，推荐剂量100万～200万U。本研究入选病例均6h内发病。脑CT排除颅内出血和低密度影像，亦无早期梗死的影像，给予超早期一次性中等剂量尿激酶75万～100万U＋生理盐水100mL静滴，1h滴完。治疗组治疗14d后，14例基本痊愈，显效8例，出血转化1例，有效率（基本痊愈＋显著进步＋进步）95.6%，对照组有效率75%，治疗组疗效显著，相对安全。

总之，中等剂量的尿激酶同样取得显著疗效，降低了出血风险，相对安全，而且价格便宜，适宜基层医院在严格掌握适应证的情况下推广应用。

［1］中华医学会神经科分会 .脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准（1995）（全国第4届脑血管病学术会议通过）［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381－383.

［2］王维治 .神经病学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2001：136－137.

［3］匡培根 .神经系统疾病药物治疗学［M］.2版 .北京：人民卫生出版社，2008：146.