腰麻-硬膜外联合麻醉应用于老年高血压手术病人

黄光强 邱传林 黄文鹏

（四川省安县人民医院麻醉科，安县622651）

腰麻-硬膜外联合麻醉应用于老年高血压手术病人

黄光强 邱传林 黄文鹏

（四川省安县人民医院麻醉科，安县622651）

腰麻-硬膜外麻醉；高血压；老年；手术；中医病因病机

腰麻-硬膜外麻醉（CSEA）既有脊麻（SA）起效时间快、阻滞效果好的优点，也可通过硬膜外置管提供长时间手术麻醉及术后镇痛[1]，已广泛用于临床。但因蛛网膜下腔阻滞对血流动力学影响较大，应用于高血压病人风险较大[2]，对该方法是否可常规应用于高血压病人尚存争议，我科从2008年开始把该方法用于高血压老年手术病人，取得了较好的效果，优于单纯硬膜外麻醉，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取老年高血压病2～3级、下肢和下腹部手术病人共70例；年龄60～79岁；体重53～78kg；ASAⅡ-Ⅲ级；伴冠心病3例，高血压心脏病2例，慢性支气管炎6例。全部病人随机平均分成A组和B组。2组病人在年龄、体重等基本资料比较差异无统计学意义。

1.2 麻醉方法所有病人均在术前30min给予东莨菪碱注射液0.2～0.3mg，同时静脉输液，进入手术室后即用GE1000型监护仪监测BP、RR、ECG及SpO2。A组应用一次性腰麻-硬膜外联合穿刺包，L1～2或L2～3间隙穿刺置入硬膜外导管，L3～4穿刺于蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因1.5～2.0ml。B组于L1～2或L2～3进行硬膜外穿刺置管，在仰卧位经硬膜外导管注入2%利多卡因3～4mL试验量，经确认为硬膜外阻滞后根据需要予0.75%盐酸罗哌卡因维持麻醉，A组手术时间超过腰麻作用时间的病例，按上述方法行硬膜外实验，并酌情给予0.75%盐酸罗哌卡因维持麻醉。术中持续鼻饲吸氧，有血压和心率下降时，酌情给予补液及去氧肾上腺素、阿托品注射。

1.3 观察指标术中用GE1000型监护仪连续监测BP、RR、ECG及SpO2，实时记录围麻醉期以上监测指标数值，并作出比较。记录麻醉诱导时间（由椎管内注药到切皮的时间）、手术时间、硬膜外盐酸罗哌卡因用量（硬膜外追加局麻药的量）、液体输入量及辅助药量。

1.4 麻醉效果评级Ⅰ级（麻醉完善、无痛，肌松良好、安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学保持相对稳定）。Ⅱ级（麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵引痛，需用镇静剂，血流动力学有波动，但非病情所致）。Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，需改其他麻醉方法，才能完成手术。

1.5 统计学方法所有数据均以SPSS 11.0软件处理，计量数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验（麻醉诱导时间、罗哌卡因用量、去氧肾上腺素用量），麻醉效果用χ2检验处理。

2 结果

A组麻醉诱导时间明显短于B组，盐酸罗哌卡因用量显著少于B组（P＜0.01）（表1）。2组血压下降数值、输液量及去氧肾上腺素用量比较差异无统计学意义。麻醉效果A组Ⅰ级病例明显多于B组（P＜0.05）。A组麻醉全部成功，没有需要更改其它麻醉方法的病例，B组3例Ⅲ级效果病例，改行全麻（表2）。所有病人术后随访均无头痛等并发症。

表1 麻醉诱导时间、硬膜外局麻药用量组间比较(±s)

表2 麻醉效果评级的组间比较[n(%)]

3 讨论

我国现已步入老龄化社会，老年高血压发病率逐年上升，中西医结合在老年高血压病治疗方面有独到优势，整体调节、副反应小、不仅可改善临床症状，尚可减少降压药用量不良反应、保护靶器官等，已得到广泛重视。老年高血压属中医“眩晕”“头痛”的范畴，古今多数学者对其病因病机的认识基本一致。早在《内经》就已认识到肾虚是造成老年高血压病的重要因素，随年龄增加肾气的消长盛衰决定了人体生、长、壮、老、已的变化。故其发病与肾虚密切相关，人至老年，肾亏精衰，脏气虚衰，升降失调，痰瘀内生，虚实夹杂[3]。

随着需要手术的老年高血压病人日渐增多，对于老年人下腹部和下肢手术EA具有并发症少，用药量可控性好，便于术后镇痛等优点，但麻醉诱导时间长，阻滞不全或麻醉失败发生率高（9.56%）[4]。老年人高血压病人重要脏器储备及代偿功能明显降低，肝肾对各种麻醉药的生物转化和消除速率降低，故阻滞不全需辅助静脉用药，对循环、呼吸干扰大，增加了麻醉风险和管理难度[4]。SA阻滞效果好，镇痛效果确切，也能获得较好的肌肉松弛，起效也快，但易导致阻滞平面过高，甚至全脊麻，对循环系统的扰乱程度重于硬膜外麻醉，且发生过程快。CSEA集中两者的优点，弥补各自的不足，老年人周围神经系统与脊髓退行性改变而导致神经纤维数量减少，神经轴突减少，神经胶质增生，传导速度减慢，从而对局麻药的敏感性增加，CSEA亦要适当减少用药量。老年人心脏功能储备和心血管调节能力下降，应尽量保持手术中血压稳定，防止血压剧烈波动造成心律失常、心力衰竭或脑血管意外的发生，保证心、脑、肾等重要脏器的血流灌注。所以在术前给予一定量的液体补充，术中控制合适的麻醉平面对维持循环的稳定有利。老年高血压手术病人十分有必要给予实施完善的术后镇痛，以降低肺部并发症、心脑血管意外及深静脉血栓形成的发生率。综上述，CSEA具有麻醉诱导时间短，镇痛和肌松效果好，术中局麻药、静脉辅助药用量少及术后可镇痛等优点，虽然老年高血压病人心血管代偿功能较差，还常合并其它病症，只要用药恰当、合理，并注意容量调整，确有优点可取，尤其适用于基层医院，或操作者对全身麻醉管理较为生疏，或受设备限制等情况。

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京∶人民卫生出版社,2003∶1064-1065.

[2]谢荣,刘亚平.我国临床应用硬膜外阻的调查报告[J].中华麻醉学杂志, 1991,11∶329-331.

[3]侯丕华,陈改玲,李格.老年高血压病中医临床研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2012,10(1)∶80-82.

[4]周子戎,汪春英.腰-硬联合麻醉在80岁以上高危老年人骨科手术的应用[J].临床麻醉学杂志,2008,24∶40-41.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.14.018

：1672-2779（2012）-14-0030-02

：苏玲

2012-05-21）