妊娠期急性脂肪肝21例临床分析

王夫川 庞秋梅

（首都医科大学附属北京佑安医院，北京100069）

妊娠期急性脂肪肝21例临床分析

王夫川 庞秋梅

（首都医科大学附属北京佑安医院，北京100069）

目的 探讨妊娠期急性脂肪肝的临床特点，为早期诊断和及时治疗提供依据，以降低母婴死亡率。方法 回顾性分析1998年1月至2010年11月间收治的21例妊娠期急性脂肪肝患者的临床资料。结果 患者均有消化道症状和黄疸。并发症：凝血功能障碍21例，肝性脑病18例，产后出血16例，肾功能不全12例，呼吸功能障碍9例，肺部感染6例，脑水肿5例，心衰5例，血胸2例。生化指标主要表现为血胆红素异常升高、肝功能损害、凝血机制障碍、血小板减少、低血糖、肾功能不全、血中性粒细胞增高、尿胆红素阳性等。超声检查提示有脂肪肝10例，肝弥漫性病变9例，未见异常2例；其中4例行肝穿刺符合妊娠期急性脂肪肝。孕产妇死6例，死亡率28.6%；围产儿死亡6例，死亡率 26.1%（6/23）。结论 该病预后仍较差，应重视临床特点，及时早期诊断，加强多科协作抢救及治疗，尽快终止妊娠，降低母婴病死率。

妊娠期急性脂肪肝；临床特点；早期诊断；母婴预后

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）又称妊娠特发性脂肪肝，是发生在妊娠晚期的一种严重并发症，主要病变为肝脏脂肪变性，短期内可发生多脏器损害，母婴病死率很高，一直为临床所重视。为了提高对AFLP发病特点及辅助检查特点的认识，探讨如何进行早期诊治，现将我院1998年1月至2010 年11月收治的21例AFLP患者的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例均为确诊妊娠期急性脂肪肝的患者。年龄24～41岁，中位年龄27岁。初产妇16例，经产妇5例。单胎19例，双胎2例。孕28～37周10例，死亡5例；≥37周11例，死亡1例。早产儿10例（死产3例），足月儿13例（死胎2例，死产1例），围产儿病死率26.1%（6/23)。

1.2 临床表现 全部病例均有不同程度恶心、呕吐、喜食冷饮、纳差等消化道症状，1周之内迅速出现全身黄疸，病情进展迅速，并发凝血功能障碍21例（100.0%），肝性脑病18例（85.7%），肾功能不全12例（57.1%），呼吸功能障碍9例（42.8%），肺部感染6例（28.6%），脑水肿5例（23.8%），心衰5例（23.8%），血胸2例（9.5%）。

1.3 实验室检查 21例均有白细胞升高，血小板下降，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，转氨酶轻至中度升高；血氨明显升高18例，血糖降低13例，血肌酐明显升高12例，尿胆红素阳性17例，各种肝炎标志物阴性17例，乙肝病毒表面抗原阳性4例，尿蛋白阳性2例。

表1 11例AFLP患者的实验室检查结果

1.4 其它检查 21例患者均行肝脏B超检查：提示脂肪肝10例，诊断率47.6%；肝弥漫性病变9例，占42.8%；未见异常2例，占9.5%。4例行肝穿刺病理检查符合妊娠期急性脂肪肝。

1.5 治疗及预后 患者入院后即确诊或高度怀疑AFLP，并立即予保肝、输新鲜血浆及凝血因子纠正凝血功能障碍、支持治疗及尽快终止妊娠等治疗。本组21例中入院后均于28小时内终止妊娠；阴道分娩11例发生产后出血7例；剖宫产10例发生产后出血9例，19例产后入重症监护病房，予综合治疗，15例痊愈出院，2例患者在出现严重的并发症后，因多器官功能衰竭而死亡，4例病情危重放弃治疗，随访患者均于出院1周内死亡，孕产妇病死率为28.6%。发病7日内就诊12例，死亡2例，发病8～14天就诊9例，死亡4例。治疗有效患者血胆红素多于产后4d左右开始下降，反映凝血功能的各项指标多于产后3～10d恢复正常，肌酐约在产后1周下降至正常范围，转氨酶和胆红素约产后1个月恢复至正常范围。

3 讨论

在祖国医学上，妊娠期急性脂肪肝属于“急黄”范畴，中医认为患者产生此病的原因是患者“脾胃有热，谷气郁蒸”，从而使患者“卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”患有此病的患者大多体质较差，妊娠后脾胃虚弱而诱发起病。患者一旦脾胃虚弱，就会导致气血化生无源，致使脏腑受损严重，阴阳严重失调，此病发展迅速，若不及时救治，胎儿必死无疑[1]。

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期特有的、致命性的少见疾病，其确切病因和发病机制尚不明确，越来越多的研究表明AFLP与线粒体脂肪酸氧化功能障碍（fatty acid oxida-tion disorders，FAOD）有关[2]。该病多发于妊娠末期，发病率约为1/1.3万，以黄疸、凝血障碍、脑病及肝脏小滴脂肪变性为特征[3]，起病急而凶险，病死率高。早期诊断、及时终止妊娠是治疗此病的关键。

3.1 认识、重视本病临床特点 本组病例的临床表现多样，总结本组AFLP的主要临床特点为：①早期出现消化道症状及黄疸。②化验室检查特点主要为肝功能障碍，明显胆酶分离，严重的凝血功能障碍。③易并发多脏器功能衰竭。④B超为非特异性检查，仅供参考。目前国内常用AFLP患者诊断标准[4]：①既往无肝病史、无肝炎接触史；②妊娠晚期突然出现不明原因恶心、呕吐、上腹不适、黄疸等症状。实验室检查：①尿蛋白阳性，尿胆红素阴性；②转氨酶增高，血清胆红素增高；③凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）显著延长，血小板减少；④血糖下降，血氨增高；⑤血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）均升高；⑥B超检查提示密度增高，呈雪花状；⑦病理检查为唯一确诊标准。且查阅国内相关资料均提示AFLP患者尿胆红素阴性[4,5]，本组21例病例中有17例尿胆红素为强阳性，可能的机理为妊娠急性脂肪肝患者有明显的胆红素升高，以结合胆红素升高为主，而结合胆红素为水溶性，可通过肾小球而排除[6]，但随着病人肝细胞损害的恢复，尿胆红素即完全消失。21例中有4例为乙肝病毒表面抗原阳性，入院后排除重症肝炎明确为乙肝病毒携带者，也有学者发现AFLP与乙肝病毒有关，故笔者认为目前国内应用的妊脂肝的诊断标准有待进一步总结完善。Rosa等[7]回顾性分析了2211例AFLP患者，发现乙肝病毒携带者更易发生AFLP。Ch'ng等[8]于2002年提出以下14项中至少满足6项的AFLP诊断标准：呕吐；腹痛；多饮或多尿；肝性脑病；胆红素升高（＞14μmol/L）；低血糖（＜4 mmol/L）；尿酸升高（＞340μmol/L）；WBC升高（＞11×109/L）；存在腹水或超声检查提示前方增强、后方衰减；AST或ALT升高（＞42U/L）；血氨升高（＞47μmol/L）；肾功能不全（Cr＞150μmol/L）；凝血功能障碍（PT＞14s或APTT＞34s）；肝穿病理检查提示微泡脂肪变性。以上标准在国外进行的2项大规模前瞻性临床研究中得以应用，临床符合情况较好[8-9]。在国内临床中可加以运用，争取早期诊断和治疗，强调早期诊断和识别轻型患者是改善患者预后的关键。

3.2 重视AFLP的早期诊断和治疗 由于妊娠是AFLP的发病诱因，因此及时终止妊娠是最重要的治疗方法。由于凝血功能异常明显，无论阴道自然分娩或剖宫产都可能发生不可控制的产后出血[10]，本组21例中，均在确诊或高度怀疑AFLP后28h内终止妊娠，11例阴道产，产后出血7例；10例剖宫产，产后出血9例。阴道分娩对产妇危险小，恢复快，但产程中应严密监视病情变化，监测凝血功能；若宫颈条件差短期内不能经阴道分娩或有产科指征者，应采用剖宫产术。因此，我们认为，在积极补充凝血物质后，应尽快终止妊娠。有研究认为，影响预后的因素主要有就诊延迟、TBIL上升迅速、进展性的肝性脑病及呼吸或循环衰竭[11]。本组21例中，发病7日内就诊12例，死亡2例，发病8～14d就诊9例，死亡4例。故孕期加强保健，早期识别和诊断AFLP，尽快终止妊娠，是降低母婴死亡率的关键。

总之，AFLP病情凶险，易发生急性肝、肾衰竭、DIC等多脏器功能衰竭。提高对AFLP发病特点及辅助检查特点的认识，早期诊断，及时治疗，大部分患者肝、肾功能可恢复正常，可明显改善预后。

[1] 史晓峰.妊娠期急性脂肪肝的研究概况[J].国医论坛,2008,23(4):51-53.

[2] Bacq Y ,Liver diseases unique to pregnancy: A 2010 update[J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2011,2(8):486-487.

[3] KurosakiM,TakagiH,Hosomura Y, et al. Acute fatty live of pregnancy Showingmicrobial infection in the live[J]. InterMed, 2000,39:1064-1067.

[4] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004,11:546.

[5] 李丽,王芳,张彦芳.妊娠急性脂肪肝24例临床分析[J].现代妇产科进展,2010,19(5):380.

[6] 戚仁铎.诊断学[M].3版.北京:人民卫生出版社,1988,12:32.

[7] Rosa H, Sherrie S, Beate D, et al, A population-based study of acute fatty liver of pregnancy incidence and maternal and neonatal outcomes[J]. Am J Obst Gynecol, 2003,189(6):147.

[8] Ch'ng CL, Morgan M, Hainsworth I, et al. Prospective study of liver dysfunction in pregnancy in Southwest Wales[J]. Gut, 2002,51(6):876-880.

[9] Knight M, Nelson-Piercy C, Kurinczuk JJ, et al. A prospective national study of acute fatty liver of pregnancy in the UK[J]. Gut, 2008,57(7): 951-956.

[10] Holzman RS, Riley LE, Aron E, et al. Perioperative care of a patient with acute fatty liver of pregnancy[J]. Anesth Analg, 2001,92(5):1268-1270.

[11] Bahloul M,Dammak H,Khlaf-Bouaziz N,et al.Acute fatty liver of pregnancy. About 22 cases[J]. Gynecol Obstet Fertil, 2006,34(7-8):597-606.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.15.025

1672-2779（2012）-15-0035-02

张文娟

2012-05-08）