两种手法手转胎头术在头位难产中的应用

贺艳辉

（湘潭县人民医院妇产科，湖南 湘潭 411228）

胎头位置异常中持续性枕横位、枕后位是最常见的两种，能占到头位难产总数的68.63%[1]，成功的手转胎头术，为经阴道分娩创造了条件，是降低剖宫产率的有效手段之一。现就我院近4年来手转胎头纠正枕式异常238例进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性资料分析方法，对2007年10月1日至2011年10月1日在本院分娩总数3513例，其中阴道分娩2178例，剖宫产1335例，阴道试产者中379例宫口扩张进入活跃期出现延长或停滞超过2h，给予人工破膜手摸矢状缝及耳廓方向确诊枕横位或枕后位。我们随机选择238例，采用两种手法分为A、B两组进行手转胎头，纠正胎方位，孕妇年龄20～38岁，平均27.3岁，初产妇193例，经产妇45例，孕周37+4～41+5周，平均39+3周。其中枕横位162例，枕位后位76例，宫口扩张达4～5cm以上，先露部位于棘上1cm至棘下2cm。

1.2 手转胎头的条件

所有产妇需具备①无骨盆狭窄，无明显头盆不称，头盆四项总评分≥11分[2]（骨盆大小，胎儿体质量、胎头位置、产力强弱）。②宫颈扩张进入活跃期4～5cm后出现延缓或停滞，内诊检查发现枕横位或枕后位。③胎心良好，无胎儿宫内窘迫，估计胎儿体质量＜4000g。④产妇情况良好，无严重合并症及并发症，有坚定的阴道试产的信心。⑤无前置胎盘，胎盘早剥。⑥术前签署知情同意书。

1.3 方法

同意手转胎头术患者取膀胱截石位，常规消毒外阴，做阴道检查以了解骨盆径线，明确宫口扩张情况，先露高低及胎方位，用触摸胎头颅缝及耳朵法明确胎方位，未破膜者先行人工破膜，238例产妇随机分为A、B两组，两组患者年龄、胎次、胎儿体质量均无统计学意义。

A组方法：在宫缩间歇期，将右手食指与中指伸入阴道内与矢状缝平行，食指与中指成30°夹角，指端位于小囟门处，在宫缩时缓慢旋转胎头，右枕后位作顺时针旋转90°，左枕后位作逆时针方向旋转90°；枕横位旋转45°。同时，术者另一手可在腹壁外耻骨联合上方帮助胎肩及胎背向前旋转，旋转成功后手不急于抽出，应观察胎儿有无隐性脐带脱垂，胎头位置有无回旋。若无，则等待2～3次宫缩后，胎头固定于枕前位时将手指抽出。B组方法：宫缩间歇期右手伸入阴道内，若胎头位置低，与产道嵌合过紧，可上推胎头使其松动，但不宜超过坐骨棘平面；若宫缩乏力，可静滴催产素加强宫缩；手进入产道时，若产妇不能耐受，可给予丁卡因凝胶黏膜浸润麻醉减少不适。宫缩间歇期拇指与其余四指自然分开，轻握住胎头，如为右枕横位则顺时针转45°至右枕前位，左枕横位则逆时针旋转45°，右枕后位、左枕后位分别以同法旋转90°，旋转同时，助手双手放在产妇腹壁一侧，推动胎肩及胎背向腹正中线旋转，旋转成枕前位后手暂不松开，待宫缩时嘱产妇屈膝大腿紧贴腹壁，双腿外展，屏气用力促胎头下降，等待2～3次宫缩，先露达棘下2cm后，最大径线超过中骨盆平面，可停止旋转，手术结束。嘱产妇取胎儿背侧俯卧位，左枕横、左枕后行左侧侧俯卧位；右枕横、右枕后行右侧侧俯卧位，床头抬高40°～60°，侧卧时产妇微躬腰部，含胸屈膝，将大腿上收至与产妇脊柱纵轴成90°角，腹前侧壁贴向床垫，观察30min～1h。若仍未见肛门松驰及排便感，则再次行内诊检查，若枕式仍为异常，需重新评估转位成功阴道分娩的可能性，对坚定信心阴道试产者，并具备条件的产妇，进行再次转位，宫颈部分水肿可用手指扩张宫口。当胎心正常，产瘤形成达棘下3cm后，可产钳助产分娩；若胎先露不再下降或产妇放弃再次转位，则剖宫产分娩。

1.4 转位成功的标志

胎儿以枕前位自阴道自然分娩或助产分娩，转位失败的标志为剖宫产结束分娩。

1.5 统计学处理 计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，均采用

SPSS17.0统计软件包进行分析，P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 分娩方式

238例胎方位异常手转胎头者，其中枕横位162例，枕后位76例，成功178例（其中枕横位132例，枕后位46例），总成功率74.79%，枕横位成功率81.48%，枕后位成功率60.53%，两组比较如下表1。

表1 两组手转胎头成功率比较

2.2 新生儿情况

新生儿出生体质量2650～4100g，平均3520g，新生儿出生时评分：178例中有150例出生后1分钟评分Apgar评分≥8分，有28例出生1分钟Apgar评分6～7分，经吸氧后5分钟Apgar评分10分。

2.3 并发症

178例手转胎头过程中，无1例脐带脱垂，胎盘早剥，新生儿死亡，重度窒息。其中1例枕后位转至枕前位，阴道自然分娩的巨大儿接产时产妇软产道Ⅲ°裂伤，经缝合愈合良好，助产分娩的38例中产钳占30例，胎吸8例，其中产钳助娩2例新生儿面部有压痕，24h后消失，随访1年无远期并发症。

3 讨 论

近10年来，我国的剖宫产率以惊人的速度增加，高剖宫产率使产科中青年医师失去了处理头位难产的技能，剖宫产率也因此继续上升，形成恶性循环。提倡阴道分娩，提高处理头位难产的能力已成为当务之急[1]。临产后，胎头位置异常，如枕横位、枕后位，常常因为胎头俯屈不良和内旋转受阻等引起相对头盆不称、产程停滞、宫缩乏力、先露下降受阻而导致难产，是头位难产的主要原因[1]，徒手旋转可以使枕横位及枕后位变为枕前位，有利于胎头俯屈，使胎头通过骨盆的径线缩小，产程可以顺利进展，从而降低了剖宫产率[3]。因此，胎头旋转成功与否是能否由阴道分娩的关键，当然也离不开产妇坚定的阴道试产的决心。旋转成功者，即使头盆轻微不称，也可能助产由阴道分娩，而旋转失败者即使头盆相称，也可能需行剖宫产术。旋转胎头时机选择非常重要，临产早期的枕横位、枕后位多数将自然转至枕前位分娩，不必过早干预，胎头内旋转的动作是伴随胎头下降来完成的，因而选择进入活跃期处理枕式异常，才是旋转胎头的时机[4]。多种资料表明，宫口开大6～8cm，先露棘下1～2cm为最佳转头时机。

本资料手转胎头分为A、B两种方法，A方法仅用两手指，宫缩时协助胎头旋转，适合于胎先露达棘下1cm至棘下2cm的患者，对产妇产生的恐惧心理小，易于接受，且术者不受手大小及技术水平的限制，均能很快掌握，但对胎先露棘下1cm以上者，无法进行，一是查不清枕式，二是无法有效触及胎头，不能帮助胎头旋转，故选取对象受限，总成功率较低。而B组方法不受先露高低限制，用手握住胎头，宫缩间歇期大多数能将胎头转成枕前位，缺点是施术者手需小巧，且具备产钳及胎吸助娩的技术；同时要求产妇必须有坚持阴道分娩的信心，产力需足够，才能配合屏气用力，推动胎头下降。但若胎头不能下降至棘下2cm，仍有可能回转至原位，这时让产妇取胎背侧俯卧位，床头抬高40°～60°，利用胎儿本身重力，羊水浮力与子宫收缩力的合力作用，使胎方位从枕后位、枕横位逐步旋转至枕前位，等待30min～1h，静滴催产素加强宫缩，只要产妇及家属同意继续试产，胎心正常的情况下，在第二次转位后绝大部分能从产道分娩。综上所述，体位改变配合手转胎头纠正胎位异常，必要时产钳或胎吸助娩，更有效地提高了成功率，降低了剖宫产率，减少了母婴并发症，提高了围产质量，值得积极分阶段推广应用，即在住院医师中推广A种手法，主治及以上级别医师推广B种手法。

[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:193.

[2] 张惜阴.实用妇产科学[M].人民卫生出版社,2003:444.

[3] 凌罗达,顾美礼.难产[M].重庆:重庆出版社,2000:321-334.

[4] 邱要儿.头位难产采用徒手胎儿旋转术的时机探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(10):637.