巨大胎儿对母婴影响的临床分析及预防

谭亚杰 陈淑瑜 江 朵

（广东省深圳市龙岗区人民医院产科，广东 深圳 518172）

巨大胎儿是指胎儿体质量达到或超过4000g，近年来因营养过剩而导致巨大胎儿的孕妇有逐渐增多趋势[1]。巨大胎儿在妊娠和分娩过程中会引起许多母婴并发症，严重威胁孕产妇和新生儿的安全。所以对于每一位产科医护人员来讲，如何预防巨大胎儿的发生、如何提高产前诊断率以及选择适当的分娩方式来保障母婴安全尤为重要。本文对2008年5月至2011年12月在我院分娩的186例巨大胎儿病例的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

表2 巨大胎儿不同分娩方式与母婴并发症关系

表3 巨大胎儿与妊娠合并症及母婴并发症关系

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年5月至2011年12月间在深圳市龙岗区人民医院产科住院分娩巨大胎儿的186例患者为研究对象（实验组），年龄20～41岁，孕周37～41+6周。诊断标准参照《妇产科学》（第7版）[1]。其中剖宫产108例，阴道顺产71例，阴道助产7例。随机抽取同期正常体质量儿180例作为对照组。

1.2 方法

对两组孕产妇的产次、分娩方式、妊娠合并症及母婴并发症等因素进行对比和分析。

1.3 统计学处理

应用SPSS11.5统计软件进行统计分析，临床资料进行回顾性分析，数据进行χ2检验。P≤0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 巨大胎儿与产次的关系

巨大胎儿组初产妇67例，占36.02%，经产妇119例，占63.98%，对照组初产妇118例，占65.56%，经产妇62例，占34.44%。两组比较，巨大胎儿组经产妇发生率明显高于对照组，存在显著差异（P＜0.05）。

2.2 巨大胎儿与分娩方式关系

巨大胎儿组分娩方式以剖宫产为主，对照组分娩方式以自然分娩为组主，两组比较，存在显著性差异（P＜0.05）；但两组阴道助产的发生率比较不存在显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 巨大胎儿与分娩方式关系

2.3 巨大胎儿分娩方式与母婴并发症关系

巨大胎儿阴道产组中的产后出血、软产道裂伤、新生儿窒息、新生儿产伤发生率明显高于剖宫产组，两组比较，存在显著性差异（P＜0.05）。见表2。

2.4 巨大胎儿与妊娠合并症及分娩并发症关系

巨大胎儿组妊娠期糖尿病、产后出血、软产道裂伤、新生儿窒息、新生儿产伤及肩难产的发生率明显高于对照组，两组比较，存在显著性差异（P＜0.05）。见表3。

3 讨 论

3.1 巨大胎儿的发生率及相关因素

巨大胎儿国内发生率约为7%，国外发生率约为15.1%[1]，男婴多见，男女婴比例约为2.3∶1[2]。巨大胎儿的发生与产妇的产次、妊娠期糖尿病、营养过剩、肥胖、体质量过重及遗传有关，妊娠合并糖尿病的孕妇巨大胎儿发生率高达25%～40%[2]。过期妊娠胎盘功能正常者也可分娩巨大胎儿。

3.2 巨大胎儿产前诊断

因胎儿体质量的估计常受孕妇腹壁厚薄、羊水量多少、胎先露高低等诸多因素的影响，所以，在临床上准确估计胎儿体质量往往比较困难。目前对巨大胎儿的诊断各文献报道不一，我院主要依据以下几方面诊断巨大胎儿：①有分娩巨大胎儿史，糖尿病病史、肥胖或身材高大的孕妇、孕期体质量增长过快者；②孕妇腹部明显隆起，子宫底升高明显超过宫高的生长均数，宫高+腹围≥140cm[2]；③临产前1周内B超示胎儿的双顶径（BPD）+股骨长（FL）≥17cm[3]。④B超提示：双顶径＞10cm，股骨＞8cm，胎儿腹围＞33cm[4]，并结合临床经验综合分析。

3.3 巨大胎儿对母婴的影响

①对母体的影响：随着胎儿体质量增加，胎儿周径加大，胎儿肩径可能超过头径而发生肩难产；由于胎头较大，变形能力差，易发生难产，增加剖宫产机率。本组数据显示，巨大胎儿的剖宫产率为58.06%，明显高于对照组。由于胎头过大，容易造成相对头盆不称，胎先露不能很好的衔接于骨盆入口，从而引起羊膜腔内压力不均，导致胎膜早破，增加宫内感染及产褥感染机会。巨大胎儿经阴道分娩时可造成会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者可裂伤至阴道穹窿、子宫下段甚至子宫破裂；由于胎儿大，子宫肌纤维过度伸展，易出现宫缩乏力，导致产后出血；胎先露长时间压迫产道，容易造成膀胱或直肠缺血、水肿甚至坏死，从而发生尿瘘或粪瘘；子宫过度膨胀，产后腹压骤减，循环血液可能淤滞于腹腔大血管内，引起产后急性循环衰竭。②对胎儿的影响：由于胎儿较大，产程往往较长，手术助产机会增多，新生儿发生窒息和颅内出血的机率增高；巨大胎儿发生肩难产后，新生儿窒息机率增加，胎肩娩出的时间越长，则窒息越严重，甚至可导致不可逆的窒息死亡；巨大胎儿导致肩难产后，新生儿还容易发生锁骨骨折、肱骨骨折、臂丛神经损伤等产伤。

3.4 巨大胎儿分娩方式的选择

选择正确的分娩方式是减少母婴并发症的关键。巨大胎儿不是剖宫产的绝对指征，争取阴道分娩可以降低剖宫产率。但对巨大胎儿不能盲目的一律期待阴道分娩，若估计非糖尿病孕妇胎儿体质量在≥4500g，糖尿病孕妇胎儿体质量≥4000g，正常女性骨盆应行剖宫产术[1]；若胎儿体质量在4000～4500g之间，产道条件好，无明显头盆不称，无产科并发症及内科合并症，孕妇坚决要求阴道分娩者，向孕妇及其家属交代阴道分娩的风险及母婴可能出现的并发症，在严密观察下进行阴道试产，若在试产过程中出现活跃期延长或停滞、减速期延长、第二产程延长、胎先露下降受阻等异常情况时，应果断建议行剖宫产，尽量避免困难的阴道助产；若胎头双顶径已达坐骨棘下3cm，宫口已开全，应作较大的会阴切开，必要时可行双侧会阴切开，从而达到预防产妇发生严重会阴裂伤的目的。助产过程中，切忌粗暴牵拉胎头或胎肩，也不能过度侧屈胎颈，应严格按照分娩机转牵拉。同时做好处理肩难产的准备和新生儿抢救的准备工作。分娩后及时认真检查宫颈及阴道，了解有无软产道损伤。胎儿双肩娩出后立即静脉注射催产素并肛门放置卡孕栓，必要时肌肉注射欣母沛，以减少产后出血的发生。

3.5 巨大胎儿的预防

①加强孕期管理，注重健康宣教，指导孕妇合理饮食，避免营养过剩，以免胎儿过分增重。妊娠13周起，孕妇每周体质量增加控制在300g～350g，如妊娠后期孕妇体质量每周增加＞500g，在排除妊娠水肿、双胎妊娠、羊水过多等因素外，应考虑巨大胎儿的可能。②指导孕妇适当的运动与休息。适当的运动可以促进自身气血的循环，有利于胎儿的健康成长而减缓胎儿体质量的过分增长，而且可以起到防止过期妊娠的作用。③于孕20～24周进行血糖筛查，若血糖筛查异常，则行OGTT检查，如异常则行饮食纠正并给予相应对症处理，减少巨大胎儿的发生；妊娠合并糖尿病病情较轻者可以继续妊娠，孕期加强监护，控制孕妇饮食，服从医师对营养摄入的指导，药物治疗可根据血糖值确定胰岛素应用的剂量，使空腹血糖控制在5.6mmol/L以下为宜。④B超测量胎儿多个参数，如：双顶径、股骨长、头围、胸围、腹围等径线，利用多元回归方程预测胎儿体质量，诊断符合率高达90%[5]。⑤正确计算预产期，因过期妊娠时如胎盘功能良好，胎儿可在宫内继续发育，易导致巨大胎儿发生。

[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京;人民卫生出版社,2008:123-124.

[2] 魏碧蓉.高级助产学[M].北京:人民卫生出版社,2002:210-211.

[3] 邵秀兰.453例巨大儿发生原因及分娩结局分析[J].中国妇幼保健,2009,24(23):3256-3257.

[4] 吕国新.巨大胎儿的分娩方式对母儿的影响[J].中国妇幼保健,2009,24(14):2021-2022.

[5] 吕安翠,李菊梅.足月胎儿出生体重对分娩结局的影响[J].宁夏医学杂志,2009,31(7):643-644.