普外科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用分析

孙 丽 刘金英 魏 旭 王 宾

广州医学院附属深圳沙井医院药剂科，广东深圳 518104

抗菌药物在预防外科手术部位感染中起到了重要作用，但随着抗菌药物的广泛使用带来了许多新问题，包括细菌耐药、难治性院内细菌感染、严重药物不良反应的发生、患者经济负担的加重和疾病治疗难度的增加等。因此，加强围术期抗菌药物的合理使用显得非常重要。为贯彻落实《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》：医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理[1]，并了解我院普外科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药现状，促进临床合理用药，笔者抽查了我院2011年7～12月普外科Ⅰ类切口手术出院病历共计300份，对其围术期抗菌药物使用情况进行分析统计，以期规范我院围术期抗菌药物预防性使用的合理性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院2011年7～12月期间出院的普外科Ⅰ类切口手术病历中每月随机抽取50份，共抽取300份，抽查时排除术前已经存在感染或使用抗菌药物的病历，其中，男167例（55.67%），女 133例（44.33%）；年龄最小 9个月，最大 71岁，平均（37.3±13.6）岁；入选病历手术包括：腹股沟疝无张力修补术91例（30.33%），甲状腺次全切除术 67例（22.33%），乳腺肿物手术64例（21.33%），静脉曲张高位结扎术 33例（11.00%），脂肪瘤切除术29例（9.67%），纤维瘤切除术16例（5.33%）。

1.2 方法

自行设计调查表，评判标准参考《抗菌药物临床应用指导原则》[2]及文献[3]。见表1。调查内容包括①患者基本情况：住院号、性别、年龄、入出院时间、疾病诊断、药物过敏史；②手术情况：手术名称、手术日期、手术持续时间、切口类别及愈合情况；③抗菌药物使用情况：预防用药时机、药物名称和剂型、用法用量、总预防用药时间；④术后情况：疾病转归、有无继发感染等。

2 结果

2.1 抗菌药物应用一般情况

300例Ⅰ类切口手术病历中，均预防使用抗菌药物，抗菌药物使用率为100.00%。所使用抗菌药物的种类有5类12个品种，使用频率最高的是头孢菌素类（166例次，占51.08%），其中，以头孢孟多居首位（51例次，占15.69%），其次为头孢呋辛（49例次，占15.08%）和头孢西丁（48例次，占14.77%）。见表2。

表1 围术期抗菌药物预防应用合理性评价标准

表2 围术期预防性使用抗菌药物种类

2.2 抗菌药物预防用药时机和总预防用药时间

术前预防用药时间＞2 h者5例，占1.67%，术前0.5～2 h预防性应用抗菌药物者274例，占91.33%，术前未用抗菌药物，仅术后用药者21例，占7.00%。总预防用药时间＜24 h者113例，占37.67%，24～48 h者 89例，占 29.67%，总预防用药时间超过48 h者98例，占32.66%。见表3。

2.3 抗菌药物联合用药及品种更换情况

300例预防使用抗菌药物病历中，主要为一联用药，有275例，占91.67%，25例为二联用药，占8.33%，此次抽查病历中未发现有三联用药。更换抗菌药物品种的有23例，占7.67%。抗菌药物联合用药及品种更换情况见表4。

3 讨论

围术期抗菌药物的合理使用可使术后感染率大大降低，具有极其重要的意义，但抗菌药物预防性应用具有一定的适应证及基本原则，不合理抗菌药物的使用可引起菌群失调、院内感染、细菌耐药性和药物不良反应的发生等问题。

表4 抗菌药物联合用药及品种更换情况[n（%）]

3.1 抗菌药物预防性使用应掌握指征

一般的Ⅰ类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工种植物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素[3]，仅在手术范围大、时间长、污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入手术和高龄或免疫缺陷者等高危人群等情况时可考虑预防用药[2]。本次调查的300例Ⅰ类切口手术患者全部应用了抗菌药物，与卫生部要求的Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%有很大差距[4]，其中，具有高危因素及相关预防性应用抗菌药物适应证的患者共13例（8例糖尿病、5例65岁以上高龄患者），占4.33%，而另外95.67%的患者无预防性使用抗菌药物的指征。调查结果显示，普外科围术期抗菌药物预防使用明显存在预防用药指征掌握不严、用药范围扩大的现象。这不仅浪费医药资源，增加了患者的经济负担，而且容易导致药物不良反应和细菌耐药性的发生。

3.2 抗菌药物品种选择应合理

围术期抗菌药物品种选择应根据手术部位常见感染病原菌、切口类别、抗菌药物的抗菌谱和药代动力学等多方面因素考虑。根据卫生部文件[1]推荐，Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑林或头孢拉定；甲状腺、乳腺、腹外疝手术推荐的都为第一代头孢菌素，周围血管外科手术可以选用第一、二代头孢菌素。本次调查结果显示，第二代头孢菌素头孢孟多被选用最多（51例次，占15.69%），其次也为第二代头孢菌素头孢呋辛（49例次，占15.08%）。手术部位感染最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）[3]。本调查显示，医师没有首选对革兰阳性菌作用强的第一代头孢菌素，而更多的选择对革兰阳性菌作用不如第一代头孢菌素（头孢唑林）的第二代头孢菌素（头孢孟多、头孢呋辛），表明外科医师对手术部位常见致病菌、抗菌药物的抗菌谱和卫生部的相关文件不够了解，应多加强《抗菌药物临床应用指导原则》等文件的学习，合理选择围术期抗菌药物预防用药品种。

表3 手术类型及抗菌药物使用情况

3.3 预防给药时机和总预防用药时间要恰当

围术期预防用药时机极为关键，应在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，以达到抑制细菌在切口部位定植并繁殖或进入血液循环继而发生感染的目的[2]。如手术前2 h给药，抗菌药物的有效覆盖时间不能包括整个手术过程和手术结束后4 h，而术后返回病房才开始给药因手术时切口无有效的血药浓度，亦错过了最佳的给药时机，都无法达到有效的预防切口感染的目的。本次调查的300例患者，术前0.5～2 h内预防性应用抗菌药物者274例，占91.33%，术前2 h前给药或术前未给药仅术后给药者共26例，8.67%，表明我院普外科Ⅰ类切口手术围术期预防给药时机较规范。Ⅰ类切口手术总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h[1]。本调查结果显示，我院普外科Ⅰ类切口手术总预防用药时间＜24 h者113例，占37.67%，24～48 h者89例，占29.67%，总预防用药时间超过48 h未停药者有98例，占32.66%。研究显示：术后继续应用抗菌药物数次或数天，并不能降低术后感染率，过长时间应用抗菌药物容易产生耐药性，可能诱发难以控制的感染[5]。因此，要求临床医师规范围术期抗菌药物预防用药疗程。

3.4 抗菌药物联合用药和品种更换要规范

联合用药的目的在于获得“协同”或“累加”作用，其指征为病原未查明的严重感染、单一抗菌药物不能控制的严重感染和严重混合感染、需较长期用药的患者及用以减少药物毒性作用[2]。Ⅰ类切口清洁手术一般以单一种抗菌药物预防应用即可，既可降低医疗费用又可减少耐药菌株的产生和不良反应的发生率[6]。此次调查结果显示：8.33%（25例）患者采用了二联用药，无指征的联用抗菌药物容易引起药物不良反应和细菌耐药性的发生。7.67%（23例）的患者在没有理论或实验依据的支持下更换抗菌药物品种，主要表现为术前用药与术后用药不一致，如术前使用头孢孟多，术后更换为头孢美唑等。治疗方案的频繁调整不仅达不到预防感染的目的，而且还增加了细菌产生耐药性的机会[7-8]。

综上所述，我院普外科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防给药时机较为规范，但是预防用药指征把握不严、药物品种选择不当和总预防用药时间过长等不合理现象普遍存在。合理的抗菌药物预防性应用可以有效地防止手术感染，但外科医师也应重视手术中严格执行无菌隔离制度，减少术前住院时间，防止交叉感染和耐药菌的产生，制订围术期抗菌药物预防用药原则和分级管理制度，加强对医务人员药学知识的培训与合理用药的监测，强化其合理使用抗菌药物的意识，使围术期预防应用抗菌药物更加合理，减少细菌耐药性的发生，促进抗菌药物的合理使用。

[1]卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号.

[2]夏国俊.抗菌药物临床应用指导原则[M].北京：中国中医药出版社，2004：9-153.

[3]黎沾良.围手术期抗菌药物的预防性应用[J].医学研究杂志，2007，36（4）：7.

[4]卫生部.卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发[2011]56号.

[5]黄道秋，薛梅.5种清洁手术预防性应用抗菌药物调查分析[J].中国医院用药评价与分析，2011，11（1）：26-28.

[6]梁晓曼，赵丽萍，邓艳辉，等.手术患者抗菌药物使用的调查[J].中华医院管理学杂志，2004，14（10）：1156-1157.

[7]黎涛，陆妙.围手术期抗菌药物预防性应用的调查分析[J].中国医院药学杂志，2008，28（5）：375-378.

[8]金艳华，刁继红.我院围手术期抗菌药物应用的调查分析[J].中国医药导刊，2009，11（1）：64-66.